Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 1 de Abril de 2016, expediente FSA 019005/2014/CA001

• Fecha de Resolución: 1 de Abril de 2016
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE SALTA

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional “M.C., M. c/

OMINT S.A. s/ amparo ley 16.3986”, EXPTE. N° FSA 19005/2014 (Juzgado Federal de Salta N° 2)

ta, 1 de abril de 2016.

VISTOS:

El recurso de apelación deducido por la actora a fs.

285/291 y; CONSIDERANDO:

1. Que vienen estas actuaciones en virtud de la impugnación de referencia efectuada por la parte actora contra la sentencia dictada el 1° de octubre de 2015 (fs. 280/284), que hizo lugar a la acción de amparo promovida por M.M.C. y, en consecuencia, ordenó a OMINT S.A. -Medicina Privada- que le preste la cobertura integral respecto al reconocimiento de las prestaciones médicas por rehabilitación post operatoria (ACV), así como la medicación y tratamiento de rehabilitación que requiera en razón de la patología que padece; y en lo atinente al reconocimiento o reintegro del costo de rehabilitación en el instituto FLENI (Escobar) reconozca su valor Fecha de firma: 01/04/2016 Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA #24517886#149994116#20160401113117082 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional económico hasta el monto que hubiera correspondido abonar al instituto ULME (Buenos Aires). Estableció que para el cumplimiento de dicho extremo deberá

   requerirse un presupuesto al referido Instituto que contemple las prestaciones cumplidas en calidad y cantidad en el FLEN

1. Impuso las costas a la accionada.

2. Que a fs. 285/291 la demandante expresó su disconformidad con la resolución impugnada solicitando su revocación.

   Advirtió que se omitió pronunciamiento acerca del pedido de cobertura total del 100% de los gastos de estadía y traslados del acompañante y que tampoco se aclaró si el tratamiento de rehabilitación que requiera deberá ser llevado a cabo en el FLENI o en el Instituto que la prestadora indique.

   En consecuencia solicitó se dicte sentencia ordenando a la demandada: 1) el reintegro de la suma de $ 552.610,00 (pesos quinientos cincuenta y dos mil seiscientos diez) correspondientes a los gastos que la actora se vio obligada a abonar por negativa de la prestadora; 2) la cobertura total del 100% del tratamiento de rehabilitación en el Instituto FLENI ubicado en Escobar, Provincia de Buenos Aires hasta el alta médica definitiva, conforme el Plan Integral de Rehabilitación propuesto por el mencionado instituto de conformidad con los arts. 6, 11 y cctes. de la ley 24.901; 3) la cobertura total del 100% de gastos de estadía y traslados del acompañante; y 4), los honorarios médicos del Dr. Amerisso por interconsulta realizada en esta Provincia ($

   16.000), los gastos de traslado desde la ciudad de Buenos Aires y estadía del mencionado profesional ($ 4.000), como así también el reintegro de los demás Fecha de firma: 01/04/2016 Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA #24517886#149994116#20160401113117082 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional gastos que surgen de las facturas presentadas por esta parte a lo largo del proceso, las que no fueron desconocidas por la accionada” (fs. 285 vta.)

   Sentado lo anterior desarrolló los agravios que la resolución le causa señalando que no se tuvo en cuenta que al iniciar la demanda su parte aportó historia clínica de donde surgía la incapacidad total de la Sra. M.C., estando en trámite el correspondiente certificado -que fue expedido por el Ministerio de Salud el 14/01/2015 conforme surge de fs.

   171-. En este sentido sostuvo que la sentencia debió tenerlo en cuenta porque con ello se hacen operativas las leyes especiales que implementan un sistema que incluye acciones de prevención, asistencia, promoción y protección de las personas con discapacidad; de manera que el haber ignorado lo previsto en la Ley 24.901 torna a la decisión en arbitraria porque, además, el art. 6° de la referida norma es claro al establecer que se brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad “mediante servicios propios o contratados”, siendo en este caso las obligaciones de OMINT más extensas que las puramente contractuales.

   Puso de manifiesto que resulta agraviante la sentencia ya que de las historias clínicas y demás documentación agregada surge con claridad que la actora debió contar con un acompañante terapéutico durante las 24 hs. resultando ello fundamental para el tratamiento, por lo que la necesidad de contar con un familiar (su madre) que la ayude, estimulándola y asistiéndola, fue clave para su mejoría, aclarando que OMINT no negó esta necesidad limitándose a expresar en el informe las bondades de los servicios de ULME sin demostrar que allí se le pudiera otorgar a la beneficiaria la cobertura del Fecha de firma: 01/04/2016 Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA #24517886#149994116#20160401113117082 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional acompañante terapéutico las 24 hs. Dijo que ello es así porque ULME no cuenta con la infraestructura para alojarlo en caso de que los médicos así lo requieran.

   Destacó que es indispensable la necesidad de continuidad del tratamiento en el FLENI Escobar debiendo la actora viajar en los primeros días de noviembre [2015] para ser evaluada por lo que en caso de no disponerse la cobertura del 100% del tratamiento hasta el alta médica definitiva, cubriéndose además los gastos de traslado y estadía de la afiliada y su acompañante, se estaría provocando un grave daño en la evolución de su salud así como a su patrimonio.

   Como segundo agravio se refirió a la incongruencia de la sentencia por cuanto en los considerandos el magistrado explicó que el pedido de la actora ha sido concreto y avalado por especialistas de manera que la argumentación de la demandada para negar o demorar la cobertura no resulta compatible con el derecho a la vida y a la salud sin que tampoco haya OMINT demostrado el gravamen económico que le genera reconocer la cobertura solicitada, para luego concluir que el reintegro lo sea hasta el monto que hubiera correspondido de haber hecho el tratamiento en el Instituto que es prestador de la accionada.

   Enfatizó en que OMINT no probó que ULME estuviera en condiciones de brindar la misma atención y de contar con infraestructura necesaria para albergar, además, al acompañante terapéutico, siendo que contar con la compañía de la madre de la paciente fue uno de los principales Fecha de firma: 01/04/2016 Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA #24517886#149994116#20160401113117082 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional fundamentos para que se decida la internación y rehabilitación en el FLENI Escobar.

   Refirió a la obligación de OMINT de dar la información necesaria para que el afiliado preste su “consentimiento informado” (fs. 290).

   En razón de lo expuesto, la crítica de la actora consiste en que el Juez: 1) Omitió expedirse sobre el pedido de cobertura total del 100% de los gastos de estadía y traslados de la acompañante pasados y futuros cuando ello corresponde por tratarse de una persona con discapacidad; 2) omitió definir si el tratamiento de rehabilitación que se requiera en razón de la patología que padece habrá de ser en el Instituto FLENI Escobar, o en otro de aquellos que se encuentren entre los prestadores de OMINT; 3) solo ordenó erróneamente que se reconozca el costo hasta el monto en que hubiera correspondido si se hubiera cumplido la prestación en ULME.

   De ahí que, a su juicio, la respuesta de OMINT no tiene coherencia cuando cubrió la primera etapa al 100% en FLENI Belgrano negando la continuidad en FLENI Escobar cuando el Centro ULME no tiene tratamiento acorde a la gravedad del estado de salud de la afiliada que necesita las 24 hs. del día de un acompañante terapéutico (en el caso la madre), que el FLENI permite y el ofrecido por la demandada no, lo que fue clave para decidir como lo hicieran (fs. 82) ya que es una...