Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 23 de Noviembre de 2023, expediente CCF 014383/2021/CA001

• Fecha de Resolución: 23 de Noviembre de 2023
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa n° 14383/2021 “MA., H.A. c/ Programa de Salud SA y Otro s/

Amparo de Salud”. Juzgado 4, Secretaría 8 .

Buenos Aires, 23 de noviembre de 2023.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la parte actora el 20 de septiembre de 2023, contra la resolución del 20 de septiembre de 2023, cuyo traslado fue contestado por la demandada el 28 de septiembre de 2023; y el recurso por honorarios de fecha 20 de septiembre de 2023 (por bajos); y CONSIDERANDO:

1) Voto de los jueces G.A.A. y E.D.G. I. El 27 de diciembre de 2021 el Sr. H.A. MA., inició la presente acción judicial –con medida cautelar- contra Medicals Organización de Prestaciones Médicas Privadas, con el fin de obtener la cobertura al 100% de la prestación de cirugía de reemplazo valvular aórtico y mitral con válvulas mecánicas St. J. + vía central derecha para realizarse en el Hospital Italiano, como así también los gastos por estudios pre quirúrgicos,

internación, honorarios profesionales, post operatorio y tratamiento que requiera para su rehabilitación, todo ello conforme a lo prescripto por su médico tratante.

Relató que tiene 58 años de edad, que es afiliado a la demandada bajo el plan PS3B desde hace 30 años, y que se le diagnosticó estenosis valvular aórtica severa e insuficiencia aórtica, dilatación del ventrículo izquierdo con función sistólica conservada, por lo que se le indicó someterse a la cirugía requerida en forma urgente, dado el grave estado de salud y el peligro que podría acarrear la demora en someterse a dicha intervención.

Explicó que presentó los requerimientos ante la empresa de medicina prepaga en reiteradas oportunidades, obteniendo como respuesta negativa o silencio a pesar de cumplir con los trámites correspondientes solicitados por éste último. Aclaró que todas las consultas y estudios fueron cubiertos por la accionada, lo que daba cuenta de que tenía cobertura con el Hospital Italiano, nosocomio donde tenía fecha para la realización de la cirugía.

Habiendo intimado a la accionada para que cubra los gastos por la cirugía requerida (correo electrónico de fecha 22/12/2021), la demandada no Fecha de firma: 23/11/2023

Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

36116162#392019147#20231123093205135

dio respuesta alguna. Ello dio motivo al planteo de las presentes actuaciones en sede judicial.

2. I. estos actos el trámite de amparo, y previo a expedirse sobre la medida cautelar solicitada, el magistrado de grado intimó

   a la accionada para definir qué postura asumiría frente al reclamo de las restantes prestaciones requeridas (cfr. providencia del 30/12/2021).

   El 5 de enero de 2022 se presentó la empresa de medicina prepaga y manifestó que el amparista no era afiliado a su parte, tal como surgía de su carnet de afiliación, y explicó que el actor era afiliado a “Programas de Salud SA”, por lo que la intimación cursada devenía improcedente e inadecuada.

   Adujo que, si bien Medicals Organización de Prestaciones Médicas Privadas SA y Programas de Salud SA –obra social a la cual estaba afiliado el actor- contaban con un acuerdo de cooperación administrativo y comercial por el cual comparten espacios físicos y recursos humanos, negocian en conjunto con otras empresas contratos prestacionales, pero cada empresa continúa con relación directa con sus afiliados, emitiendo su propia facturación, con sus propios planes, inscripciones diferentes, etc.

   Añadió que dada esta vinculación y a fin de no demorar el informe requerido, procedió a remitir oficio y documentación a la empresa “Programa de Salud SA”.

   Asimismo, en misma fecha, Programas de Salud contestó la intimación y manifestó que, sin perjuicio de que el Hospital Italiano no figuraba en la cartilla de prestadores para la especialidad de Cirugía Cardiovascular, por excepción, procedería a brindar la cobertura requerida en dicho Instituto Médico.

   En fecha 2 de febrero de 2022 el actor solicitó que se rectifique y enderece la demanda contra Programas de Salud SA, atento a haber incurrido en un error material en cuanto al nombre del demandado.

   El 24 de marzo de 2022 contestó demanda Programas de Salud SA y rechazó que su parte y Medicals induzcan a confusión alguna.

   Asimismo, manifestó que la mayoría de los estudios fueron autorizados,

   conforme surge de las constancias acompañadas.

3. El 11 de abril de 2022 el amparista manifestó que presentó

   oportunamente todas las solicitudes de cobertura indicados sin respuesta alguna. Sin perjuicio de ello, explicó que aceptó el ofrecimiento efectuado e Fecha de firma: 23/11/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

   36116162#392019147#20231123093205135

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

   hizo saber que, luego del inicio de las presentes actuaciones, la accionada se encontraba...