Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 4 de Marzo de 2020, expediente FLP 131087/2018/CA001

• Fecha de Resolución: 4 de Marzo de 2020
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II

La Plata, cuatro de marzo de 2020.

AUTOS Y VISTOS: este Expte. N° FLP 131087/2018/CA1,

caratulado “., G.E. c. MEDIFE s/ Ley de Discapacidad”,

proveniente del Juzgado Federal N° 3 de Primera Instancia de Lomas de Zamora;

Y CONSIDERANDO:

EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:

I. La resolución de primera instancia y los agravios El juez de primera instancia, a fs. 150/153, resolvió

hacer lugar a la medida cautelar solicitada, ordenando a la demandada MEDIFE que, proceda a la cobertura de prestación de internación especializada geriátrica al Sr. A.J.M., en la Residencia Geriátrica “Los Cerezos”, con limitación establecida en el considerando VI de dicha resolución -

Nomenclador para personas con Discapacidad-; esto es, que la demandada deberá garantizar, en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley 24.091, la cobertura integral -100%- a las prestaciones que indique el personal médico tratante del sr.

M., y en el caso que el afiliado opte por prestadores no contratados por la demandada, deberá reintegrar el monto previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad -Res. 428/99-, conf. Resolución Conjunta 4/2019 del Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Discapacidad (BO 04/06/2019).

Contra dicha resolución interpuso recurso de apelación, a fs. 154/157, la parte actora, quien se agravia,

en lo sustancial, de que se ordene garantizar la cobertura de la prestación con la limitación de los valores de Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, en el caso de ser brindada por prestadores ajenos a la cartilla, y que no se especifique el valor que se deberá tomar como Fecha de firma: 04/03/2020

referencia.

A. en sistema: 06/03/2020

Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: R.A.L.A., juez de camara #32842349#256508071#20200304125521089

En este sentido, expone que el afiliado “no opta” por prestadores ajenos a la cartilla, “pues dicha acción implica la existencia de, por lo menos, mas de una alternativa. De lo que surge de autos queda claro que la demandada nunca realizó

una alternativa para la prestación que el actor requiere”.

II. Antecedentes 1. La acción de amparo fue iniciada por G.E.M., en representación de su padre A.J.M., con el patrocinio letrado de la Dra. E.A., contra la prestadora MEDIFE, con el fin de que se ordene a la mencionada con cobertura al 100%

otorgar la prestación de internación permanente, en la institución especializada para la patología del Sr. M.

-dependencia de silla de ruedas, demencia no especificada,

otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso- en la residencia geriátrica “Los Cerezos” (Iglema Adrogué S.A.).

Además se requirió la cobertura de integral de pañales descartables para adulto 180 unidades por mes, a tenor del cuadro de discapacidad que padece, atento el grave perjuicio a la salud del accionante.

En dicha oportunidad la amparista manifestó que resulta ser hija del titular de la afiliación a MEDIFE bajo carnet n° 1-5467588-0-801, obrante a fs. 45. Que su padre posee Certificado Único de Discapacidad expedido por el Servicio Nacional de Rehabilitación, dependiente del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,

donde acredita el diagnóstico incapacitante, -dependencia de silla de ruedas, demencia no especificada, otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso, no clasificadas en otra parte-.(Conf. fs. 35)

Señaló que, luego de que la enfermedad que presenta su padre ha progresado notablemente, debieron institucionalizarlo Fecha de firma: 04/03/2020

por indicación médica,

A. en sistema: 06/03/2020 dado que los requerimientos de Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: R.A.L.A., juez de camara #32842349#256508071#20200304125521089

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asistencia especializada ya no podían ser brindados en su domicilio, y menos aún por su esposa de 85 años.

Indicó que han realizado diversas gestiones ante la empresa de medicina prepaga sin haber recibido respuesta alguna más que evasivas, por tal razón la familia se vió

obligada a la búsqueda y selección de una institución acorde a sus requerimientos y una vez hallada procedió a su ingreso.

Que al resultar económicamente imposible de afrontar el costo real para la economía familiar, se requirió nuevamente la cobertura íntegra del geriátrico, la que fue negada por MEDIFE, adjuntando a la demanda el intercambio de correos electrónicos - fs. 50/53- con la coordinadora de discapacidad de la empresa de medicina prepaga, L.. I.M..

La actora destacó, que al momento de requerirse la cobertura de internación, la demandada no ofreció

instituciones alternativas donde pudiera recibir la cobertura integral al 100% sino que únicamente se limitó a emitir su negativa de cobertura. Que ante la imposibilidad económica de solventar su elevadísimo costo para la economía familiar, es que se envía carta documento -ver fs. 56- intimando la cobertura. Aportó además el resumen médico actualizado firmado por el doctor W.G., a fs. 49/vta.

Asimismo, requirió una medida cautelar de innovar,

pues la cobertura debe ser provista en forma inmediata por cuanto el paciente requiere se abonen los costos integral de su internación en “Los Cerezos” para no poder en riesgo su salud. Finalmente, ofreció prueba, fundó su derecho y planteó

el caso federal. (Fs. 1/11).

2. El juez de instancia, previamente a tratar la medida cautelar peticionada, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE informe si cuenta con prestadores habilitados a Fecha de firma: 04/03/2020

   fin de prestar al A. en sistema: 06/03/2020 Sr. A.J.M. la cobertura Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.A.L.A., juez de camara #32842349#256508071#20200304125521089

   integral de las prestaciones objeto de la acción incoada. (Fs.

   70)

3. El apoderado de MEDIFE Asociación Civil, abogado M.A.G., contestó la intimación informando que MEDIFE cuenta con cuatro centros de salud contratados al efecto, exponiendo los nombres y domicilios de tres de ellos en Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y uno en la localidad de Lomas de Zamora.

   A su vez, expuso que la entidad “Los Cerezos” no es prestador contratado de MEDIFE. Expresó que dicha institución no se encuentra habilitada y por tanto, no se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Prestadores.

   Señaló además que, la cobertura que brinda su mandante al afiliado por el Plan contratado es el denominado sistema cerrado, es decir, el afiliado tiene libertad de elección entre los profesionales y establecimientos que integran la red de prestadores contratados por MEDIFE en todo el país y si alguna especialidad que requiere el actor no se encuentra en dicho listado, MEDIFE deriva al afiliado a un profesional o establecimiento a su exclusivo...