Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 19 de Octubre de 2023, expediente FSM 004704/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 19 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 4704/2021/CA2 “MARIANACCI,
A.C. EN REP. DE L.M.B c/ OBRA SOCIAL
UNION PERSONAL DE LA UNIÓN PERSONAL
CIVIL DE LA NACIÓN s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Cont.
A.. N° 1 de San Martín, Secretaria Nº 3 -
CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA
M., 19 de octubre de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 07/11/2022, en la que el Sr. juez “a-quo” hizo lugar a la acción promovida por el Sr. A.C.M. y,
en consecuencia, le ordenó a la Obra Social Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación que brindara la cobertura integral, en favor de su cónyuge L.M.B., de los fármacos y prestaciones –que hasta el momento fueron brindados por los prestadores de la accionada-, consistentes en: a) control médico semanal;
b) asistencia alimentaria por gastronomía –con los insumos necesarios para ello -1 baxter de calorías preparadas (marca F.)-; c) control mensual con nutricionista; d) fonoaudiología -3 veces por semana-;
y e) medicación, compuesta por Clonazepam -1 mg-,
Bisoprolol -5 mg-, Levetiracetam -500 mg-, Losartan -50
mg- y Omeprazon -20 mg x 1-.
Asimismo, dispuso, para el supuesto de que las prestaciones fueran otorgadas por efectores ajenos a su cartilla, limitar la cobertura de: f)
kinesiología/rehabilitación motora -3 veces por semana,
1 hora por sesión-, hasta el valor previsto para el “módulo rehabilitación integral simple” en el 1
Fecha de firma: 19/10/2023
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad –aprobado por resol. Nro. 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias-;
g) cuidador domiciliario -24 horas, todos los días-,
hasta el monto fijado para el módulo “hogar permanente,
categoría ‘A’” en el citado nomenclador; y h)
enfermería -8 horas diarias, todos los días-, hasta el valor que la accionada abonaba a sus prestadores propios o contratados de iguales características.
Impuso las costas a la demandada vencida y reguló los honorarios a favor del letrado apoderado de la actora –Dr. J.P.C.- en la cantidad de 26 UMA.
Para así decidir, destacó que, de las constancias de autos, se desprendía la condición de persona con discapacidad de la Sra. L.M.B., sus afecciones, la necesidad de las prestaciones y medicamentos requeridos y la intimación extrajudicial efectuada para que se le brindara la cobertura reclamada.
Seguidamente, resaltó lo informado por el Cuerpo Médico Forense, destacando que dicha pericia implicaba el asesoramiento técnico de personas especializadas, ya que se trataba de auxiliares de la justicia cuya imparcialidad y corrección estaban garantizadas por normas específicas y por medio de otras similares a las que se amparaban la actuación de los funcionarios judiciales (Fallos: 327:1146, 4827 y 6079).
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Agregó, que la circunstancia de que la beneficiaria contara con certificado de discapacidad la colocaba bajo el amparo de la ley 24.901, la que había instituido “un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención,
asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” (Art. 1).
Luego de hacer hincapié en lo acontecido en autos respecto de las controversias referidas al pago de las prestaciones, señaló que, en la audiencia efectuada, la accionada no había acreditado –con respaldo documental- su postura, de modo que allí
concluyó que la actora se había visto obligada a cubrir las prestaciones mediante la contratación de profesionales ajenos a la cartilla de la accionada y,
por ello, resolvió ordenarle cancelar las sumas adeudadas a quienes le había brindado los servicios dispuestos en la manda judicial oportunamente dictada.
De esta manera, teniéndose en consideración lo expuesto, determinó que correspondía hacer lugar a la acción instaurada y, en consecuencia, ordenar a la demandada la cobertura de las prestaciones y medicamentos, hasta los valores allí establecidos.
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Por último, precisó que la obligación de la cobertura de las prestaciones era de cumplimiento inmediato y los pagos deberían ser efectivizados por la accionada mediante los medios habilitados a tales efectos, contra la presentación en sede administrativa -a fin de su control- de las facturas emitidas por los prestadores, debiendo cumplir con su obligación dentro de un plazo razonable de 15 días hábiles desde dicha presentación.
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Se agravió la recurrente, expresando que, en ningún momento, le había negado la cobertura a la beneficiaria, ya que su mandante le había autorizado la prestación requerida a través de un prestador ajeno.
Criticó que se le haya permitido al actor elegir entre efectores que formaban parte de la red de su representada y ajenos para llevar a cabo la prestación, debido a que la elección del prestador a través del cual se iba a brindar lo requerido era un derecho de todo el agente de salud.
En esta línea, expresó que su mandante le brindaba la cobertura de las prestaciones requeridas por intermedio de prestadores incluidos dentro de su cartilla médica, tal como E.S., pero tal como surgía de las constancias de autos, la familia, en forma arbitraria e infundada, impedía el acceso de kinesiólogos, cuidadores y enfermeros, arguyendo falsamente que no estaban capacitados para su labor.
Sostuvo que resultaba contrario a las disposiciones legales en materia de obras sociales 4
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imponerle solventar los gastos devengados de la atención de un paciente para su tratamiento con prestadores no incluidos en la cartilla prestacional.
Peticionó que, para el supuesto en que no se hiciera lugar al agravio vertido precedentemente, se limitara el valor de las prestaciones de kinesiología/rehabilitación motora y cuidador domiciliario al valor que la Unión Personal abonaba a sus efectores, debido a que, en caso contrario, se encontraría gravemente perjudicada, pudiéndola llevar a su insostenibilidad y consecuente pérdida de existencia.
También, se quejó de que se haya dispuesto la cobertura de cuidador -24 horas, todos los días-,
cuando, a raíz de una medida para mejor proveer, se había incorporado una prescripción médica en la que se indicó que la Sra. B. requería dicha prestación por 12
horas al día.
Por último, recurrió los honorarios regulados a favor del Dr. C. por considerarlos elevados,
hizo reserva del caso federal y peticionó que se revocara la sentencia apelada, con costas a la actora.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquellos que sean conducentes para fundar sus 5
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conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros).
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Ello aclarado, del “sub-examine” se desprende que el Sr. A.C.M., en representación de la Sra. L.M.B., inició la presente acción de amparo –con medida cautelar- contra la Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación para que se le ordenara brindar los servicios de cuidados permanente y demás prestaciones, tal como:
medicamentos, insumos, servicio de enfermería 24 horas y de cuidadoras, atención por neurólogo, médico clínico, diabetólogo, kinesiólogo, fonoaudiólogo,
terapista ocupacional y especialistas en neuro-
rehabilitación.
De las constancias de autos, se desprende que la Sra. B., de 67 años de edad, posee certificado de discapacidad con diagnóstico de “Disfagia. Presencia de dispositivo para drenaje de líquido cefalorraquídeo.
Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. Secuelas de enfermedad cerebrovascular” y con orientación prestacional “Asistencia domiciliaria.
Prestaciones de rehabilitación. Transporte”, con indicación “Acompañante: Sí”.
También, del certificado médico suscripto por el Dr. J.A.C., consta que su paciente –en lo que aquí interesa- requería: kinesiología motora -5
veces por semana-, foniatría -5 veces por semana- y asistencia de cuidadora –las 24 horas-.
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