Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 15 de Junio de 2023, expediente CCF 015911/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 15 de Junio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 15911/2022
MAINETTI, CÉSAR ENRIQUE C/OSDE S/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de junio de 2023.-
Y VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por ambas partes el 24 de noviembre del pasado año -allí fundados y replicados por la parte actora el 2 de febrero del presente año y por la parte demandada el 13 del mismo mes (todas las citas conforme acordada de la CSJN n° 31/20, anexo II,
punto II, apartado 2)- contra la resolución dictada el 22 de noviembre de 2022;
y CONSIDERANDO:
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En el pronunciamiento recurrido, el magistrado de la anterior instancia hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada en el escrito inaugural por la señora L.I.M.B., en representación de su padre, C.E.M. y ordenó a OSDE - Organización de Servicios Directos Empresarios (en lo sucesivo, OSDE) cubrir la internación en la residencia Manantial, con el alcance previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución Nº 428/1999
y sus modificatorias) para el módulo de Hogar Permanente, Categoría “A”, con más el 35% por dependencia hasta tanto se dicte la sentencia de mérito.
Contra la mentada decisión se alzan ambas partes, obviamente,
con opuesto sentido.
Por un lado, la accionante sostiene que la manda dispuesta vulnera el principio de integralidad establecido por la ley nº 24.901. Si bien reconoce que la ley establece que las entidades deben brindar cobertura con prestadores propios; también esgrime que se han admitido excepciones cuando se acreditan circunstancias especiales que así lo justifiquen. Destaca que el actor se encuentra internado allí desde hace tiempo y se encuentra desaconsejado su traslado.
Por otro lado, la entidad demandada sostiene que la medida precautoria dispuesta no se encuentra suficientemente fundada de acuerdo con el código de procedimiento. Expone que los argumentos desarrollados por el Fecha de firma: 15/06/2023
juzgador no se encuentran relacionados de manera concreta con la causa.
Alta en sistema: 16/06/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Cuestiona que el a quo no haya ponderado que el actor se encontraba institucionalizado desde hace tiempo y que no obra en autos prescripción médica alguna que así lo indique con anterioridad a ello. Ni surge de autos una situación económica que permita trasladar a su parte el costo de un establecimiento elegido unilateralmente por la parte actora. Esgrime que el magistrado soslaya el principio establecido en el artículo 6º de la ley, que obliga a los agentes del seguro de salud a cubrir las prestaciones con prestadores de cartilla. Destaca que el derecho a la salud -reconocido constitucionalmente- no escapa a la reglamentación de su ejercicio (art. 28 de la CN). Refiere que la normativa vigente no contempla la cobertura de internaciones geriátricas sino sistemas alternativos al grupo familiar (hogares,
pequeños hogares). Manifiesta, además, que dichos sistemas están previstos para los casos en que el grado de discapacidad lo justifique o no tengan grupo familiar propio o éste no sea continente, lo que -alega- no se presenta en el caso. Resalta que OSDE no pudo llevar adelante la evaluación interdisciplinaria para conocer el estado de salud del afiliado por oposición de la parte actora. Sostiene que su mandante no está obligada a brindar la internación en una institución geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el nomenclador, pues éstos sólo tienen un valor referencial y no son vinculantes para las obras sociales. Critica que el a quo haya adicionado el 35% de dependencia cuando no se conoce en la causa el resultado de la escala FIM (
Functional Independence Measure) que permitiría conocer dicho grado. Alega que no se encuentra acreditado el peligro en la demora que justifique la procedencia de la medida cautelar y critica el carácter innovativo de ésta.
Sustanciados los recursos de ambas partes, éstos han sido contestados por sus respectivas contrarias de conformidad con los argumentos esgrimidos en las presentaciones detalladas en el visto.
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Ante todo, cabe aclarar que este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas en el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos: 278:271;
291:390, entre otros). Y no aquellos que se vinculan con los aspectos sustanciales del proceso que se resolverán al estudiar el fondo del asunto.
Por otra parte, en atención a que los distintos agravios de las partes litigantes, corresponde examinar en primer lugar los de la demandada,
pues su admisión podría tornar innecesario el tratamiento de los que planteó su contraria.
Fecha de firma: 15/06/2023
Alta en sistema: 16/06/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
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Sentado ello, tal como lo reconoce la accionada en su memorial de agravios, la ley nº 24.901 provee una cobertura prestacional destinada a brindar cobertura a los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (vivienda, alimentación, atención especializada) sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente y cuyo nivel de autovalimiento e independencia sea dificultosa a través de los otros sistemas descriptos, y requieran un mayor grado de asistencia y protección (arts. 18 y 32
de la norma referida).
Por su parte, la legislación en análisis fija -como regla- que los efectores del servicio de salud están obligados a brindar los servicios asistenciales normativamente previstos a través de prestadores propios o contratados a tales efectos y si bien la norma establece excepciones al principio referido, tal intervención debe estar determinada indicada por el equipo interdisciplinario de acuerdo con las instancias de evaluación y orientación previstas (arts. 6; 39, inc. a, y 11 de la Ley Nº 24.901).
De las constancias de la causa surge acreditado que el señor MAINETTI presenta demencia en la enfermedad de Alzheimer, atípica o de tipo mixto (G30.8+), insuficiencia cardíaca, anormalidades de la marcha y de la movilidad y cardiomiopatía dilatada, conforme el diagnostico indicado por la autoridad competente al otorgarle el 12 de septiembre de 2022 el pertinente certificado de discapacidad, con indicación de hogar dentro de la cobertura prestacional (confr. documentación adjunta al escrito constitutivo de las presentes).
Además, del informe médico elaborado por el doctor Jorge A.
Campos, especialista en neurología (M. N. 98697), surge que el afiliado presenta compromiso cognitivo de tipo mixto (vascular más demencia con cuerpos de L., en estado leve-moderado, por lo que requiere asistencia las 24 horas del día para casi todas las actividades de la vida diaria (confr.
certificado médico del 21.9.22, acompañado al escrito inaugural).
Con arreglo a los elementos probatorios reseñados y obrantes hasta el momento en la causa surgiría -prima facie- acreditado que el afiliado no sería autónomo para las acciones de la vida diaria y que requiere de la asistencia y acompañamiento de un tercero.
Fecha de firma: 15/06/2023
Alta en sistema: 16/06/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE...
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