Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata - CAMARA FEDERAL, 22 de Octubre de 2014, expediente FMP 021098496/2012/CA001

• Fecha de Resolución: 22 de Octubre de 2014
• Emisor: CAMARA FEDERAL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA En la ciudad de Mar del Plata, a los 22 días del mes de octubre de dos mil catorce, avocados los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mar del P. al análisis de estos autos caratulados: “M, M.M. c/ IOMA s/

AMPARO LEY 16.986”. Expediente 21098496/2012, proveniente del Juzgado Federal N° 2, Secretaría N° 1 de esta ciudad. El orden de votación es el siguiente:

Dr. J.F., Dr. A.O.T..

El Dr. Ferro dijo:

Que llegan estas actuaciones a esta Alzada con motivo del recurso de apelación deducido por la demandada a fojas 138/44 y vta., contra la sentencia dictada el día 27 de noviembre de 2012, por medio de la cual el magistrado de grado hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por C.C.M. —en nombre y representación de su hija discapacitada M., M.M.—, en contra del Instituto Obra Médico Asistencial (en adelante IOMA) y ordenó continúe arbitrando lo conducente para que sea cumplida íntegramente la medida cautelar decretada en autos, que se tornó definitiva, haciendo efectiva la cobertura integral del costo de la prestación de educación en la escuela de educación especial CI ALITO de esta ciudad; en forma mensual, con más el valor anual de matrícula y el de alimentación, todo ello en los términos de los certificados médicos acompañados y mientras dure el tratamiento prescripto. Impuso las costas a la demandada vencida.

Los agravios de la demandada se dirigen a cuestionar el pronunciamiento de grado en cuanto el a quo ordenó una cobertura que excede los aranceles establecidos en las normativas vigentes que regulan el actuar de su mandante y enmarcó el derecho en normas nacionales que no resultan oponibles al IOMA.

En relación, sostiene que de los elementos probatorios arrimados por la actora no surge acreditado que la educación especial requerida deba ser llevada Fecha de firma: 22/10/2014 Firmado por: JORGE FERRO 1 Firmado por: A.O.T.P.J. de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA a cabo exclusiva o convenientemente en la Escuela de Educación Especial C.A., de esta ciudad.

Por ello, indica que la obligación del agente del seguro de salud que representa consiste en otorgar al peticionante la prestación educacional con cobertura del 100% de su costo en instituciones públicas o la cobertura hasta un monto determinado, en prestadores privados.

Por otra parte, expresa que la resolución vigente de IOMA Nº 4466/11, reconoce cobertura a un valor de pesos $1.300 mensuales para la prestación de escuela especial bajo la modalidad de jornada simple; y el valor de pesos $1.900 mensuales para la modalidad de jornada doble.

En consecuencia, considera que su parte no incurrió en conducta ilegal o arbitraria alguna pues aprobó la prestación de acuerdo a los valores contemplados en la normativa interna que rige su actuación. Por esta razón, señala que al haber escogido la actora un prestador de servicios educativos cuyo arancel excede las sumas previstas por el I.O.M.A pesa sobre la afiliada la carga de integrar la diferencia entre la tarifa en cuestión y el monto de cobertura.

En otro orden de ideas, precisa que el Estado Provincial garantiza la cobertura integral de la prestación de educación especial peticionada en autos pues existen quince escuelas públicas en la ciudad de Mar del Plata destinadas a la instrucción de personas con discapacidad y a las cuales la actora puede acceder sin afrontar costo alguno y cuya idoneidad está garantizada por la Dirección General de Educación, que es la autoridad de aplicación en la materia.

En consecuencia, estima que la actuación del Instituto se ha enmarcado dentro de lo prescripto por las normas que lo rigen y no existe un acto manifiestamente arbitrario o ilegítimo que lesione los derechos del afiliado; toda vez que IOMA otorga cobertura a la prestación reclamada conforme su propia normativa.

Para concluir, sostiene que el pronunciamiento recurrido omite considerar estas circunstancias y que existen condiciones reglamentarias para acceder a la Fecha de firma: 22/10/2014 Firmado por: JORGE FERRO 2 Firmado por: A.O.T.P.J. de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA cobertura y vínculos contractuales que enmarcan la relación jurídica existente (por un lado, entre el afiliado y la Obra Social y por otra, entre un prestador y esta última) y que no toda denegatoria de prestar la cobertura del servicio de salud requerido en un determinado efector conlleva una vulneración al derecho a la salud, el que debe necesariamente ser evaluado en el caso concreto.

Por todo ello, solicita se revoque la sentencia recurrida, con expresa imposición de costas de ambas instancias a la actora y mantiene reserva del caso federal.

Concedido el recurso de apelación, corrido el respectivo traslado de ley y la vista conferida al Asesor de Menores, esta última fue contestada conforme los términos que lucen expuestos a fs. 152/5. Vencido el plazo sin que la contraria conteste agravios, fue elevada la causa a este Tribunal. Con el decreto de fs. 159, quedaron estos autos en condiciones de dictar sentencia. Providencia que se encuentra firme y consentida.

Nos hallamos frente a una acción de amparo promovida por C.C.M. —en nombre y representación de su hija menor M.,M.M.—, en contra del IOMA con el objeto de obtener la cobertura integral de la prestación escuela especial en CI Alito, en forma mensual con más el valor anual de matrícula y el de alimentación.

En el escrito de inicio, la actora refirió que su hija —de actualmente 16 años— se encuentra afiliada al IOMA y presenta Síndrome de R. —Taybi — todo lo cual le ocasiona una discapacidad total, mental y permanente (ver certificado de discapacidad de fs. 5).

Relató, además, que debido a dicha patología concurre a la escuela especial Ci Alito (desde el año 2006), donde se adaptó con normalidad y necesita continuar con el proceso educativo.

En este marco, primeramente, corresponde recordar lo sostenido en reiterados precedentes en cuanto a que el derecho a la inviolabilidad de la vida es de carácter absoluto, en el sentido que vale para todos los hombres, desde siempre y para siempre. Por su parte, el Alto Tribunal ha sostenido Fecha de firma: 22/10/2014 Firmado por: JORGE FERRO 3 Firmado por: A.O.T.P.J. de...