Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 29 de Junio de 2023, expediente FSM 000332/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 29 de Junio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 332/2023
A.M.O. c/ OSDEPYM s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 29 de junio de 2023.-
Y VISTOS: el recurso de apelación interpuesto por ambas partes, actora y demandada, el 27 de marzo pasado -allí fundados y replicado sólo el segundo de ellos conforme presentación del 4 de abril del año en curso (en todos los casos, según acordada de la CSJN nº 31/20, anexo II, punto II,
apartado 2)- contra la resolución dictada el 21 de marzo del año en curso; y CONSIDERANDO:
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En lo que aquí interesa, en el pronunciamiento recurrido, que tiene una suficiente reseña de los antecedentes de la causa a los que el tribunal se remite en mérito de la brevedad, el magistrado de la anterior instancia hizo lugar parcialmente a la medida precautoria solicitada por el señor A.M.O. y ordenó a la Obra Social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas -en lo sucesivo, OSDEPYM- cubrir el tratamiento de rehabilitación de adicciones que requiere el afiliado al 100% para el caso de que la prestación se otorgue con prestadores propios o contratados por la entidad; o, en caso contrario, hasta el límite fijado para el módulo centro de día, jornada doble, categoría “A”, con arreglo a lo normado en el punto 2.1.3. de la resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. Ello, mientras así lo indique el médico tratante y se defina la cuestión sustancial.
Para decidir de tal manera ponderó los antecedentes médicos y documentación acompañada al escrito inaugural que dan cuenta de la necesidad de recibir el tratamiento objeto de autos y las normas que, en este sentido,
prima facie, establecerían la cobertura a cargo de la demandada (leyes 25.421;
26.657 y 24.901). Para definir sus alcances tuvo en cuenta que la obligación primaria de las entidades de salud es otorgar las prestaciones con profesionales e instituciones de cartilla de aquéllas; así como el criterio mayoritario del fuero de fijar un límite prestacional cuando, en situaciones excepcionales, se ordena dicha atención con aquéllos que resultan ajenos a la red prestacional de los agentes de seguro de salud.
Fecha de firma: 29/06/2023
Alta en sistema: 30/06/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Contra esta decisión se alzan ambas partes, obviamente, con sentido opuesto. La parte actora cuestiona el limite fijado por el señor juez para el supuesto de que la cobertura se realice con prestadores ajenos a la entidad lo que, según alega, vulnera la integralidad dispuesta por las normas vigentes. En particular, invoca lo dispuesto por la leyes 26.934 y 24.901. Refiere a los distintos prestadores con los que el accionante buscó solucionar su problema de adicciones y la dificultad que tuvo para encontrar uno en el que tuviera adherencia, Sostiene la dificultad económica de mantener el tratamiento en el caso de que no se ordene la cobertura integral.
Por su parte, la entidad demandada expone la ausencia de los presupuestos esenciales para el dictado de la medida cautelar anticipatoria.
Critica la categoría establecida por el a quo para la prestación en la institución que pretende el afiliado -ADSUM-, que es ajena a su cartilla, pues se encuentra habilitada y está categorizada como comunidad terapéutica, categoría “B”.
Esgrime que su mandante ha autorizado al afiliado la cobertura del módulo internación por la suma de pesos sesenta mil quinientos ($65.000,00). Además,
señala que su mandante ofreció al accionante la cobertura del tratamiento que requiere en establecimientos contratados por aquélla -v.g. Instituto Modelo Minnesota e Instituto San Francisco- que fue desestimado por el afiliado.
Alega que jamás negó las prestaciones a su cargo, sino que éstas fueron ofrecidas de acuerdo con el plan de salud contratado por el actor -Plan Superador Pyme 2000- y la legislación vigente.
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Así planteado el asunto, cabe aclarar que este Tribunal dará
tratamiento a las argumentaciones que resulten adecuadas en el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. C.S.J.N., Fallos:
276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537; 307:1121; 278:271; 291:390,
entre otros), y no a aquellas que se vinculan con los aspectos sustanciales del proceso, las que se resolverán al estudiar el fondo del asunto.
Además, es necesario destacar que los agravios de las partes se tratarán de forma conjunta, pues lo que se encuentra controvertido en autos es la modalidad y alcance con que debe ser cubierta por la entidad accionada la prestación que requiere el amparista, hecho que se encuentra consentido en esta instancia.
Fecha de firma: 29/06/2023
Alta en sistema: 30/06/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
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Establecido lo anterior, ante todo, corresponde señalar que el principio rector en la legislación en materia de salud (leyes 25.421; 26.657;
26.934 y el Programa Médico Obligatorio -en adelante, P.O.- resolución nº
201/02), así como el concepto de integralidad que preceptúa la ley nº 24.901,
están fijados sobre la base de que las prestaciones reconocidas, a las que se encuentran obligados los agentes del servicio de salud, deben ser provistas a través de sus propios prestadores o contratados a tales efectos.
Y si bien el sistema protectorio para las personas con discapacidad establece una excepción a dicho principio, ello resulta factible,
únicamente, cuando deban intervenir de forma imprescindible por las características específicas de la patología del afiliado, según lo determine el equipo interdisciplinario de la entidad (conf. art. 39, inciso “a” y 11 de la ley nº
24.901, el subrayado ha sido agregado por el Tribunal).
Por lo cual, de las circunstancias acaecidas en la especie dependerá si la modalidad y alcance de la medida cautelar dispuesta en la instancia de grado resulta razonable.
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De las constancias agregadas a la causa surge que el accionante de 55 años presenta problemas de adicción de sustancias desde los 15 años -en la actualidad, al alcohol- y que intentó realizar distintos abordajes terapéuticos -en principio- sin éxito.
De la epicrisis extendida el 1º de octubre de 2021 por la doctora P.A.T. (M.N. 145.237), médica de la división de toxicología del Hospital General de Agudos “J.A.F.” perteneciente al Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, al otorgar el alta del nosocomio, se desprende que se indicó al pretensor el seguimiento diario por guardia de toxicología del hospital hasta el ingreso a la institución -ADSUM- el 6 de octubre de 2021
(confr. documentación incorporada en el escrito inicial). Obran, además,
constancias de atención médicas durante el año 2020 (v.g. Clínica de la Esperanza).
Por su parte, del resumen de historia clínica efectuado el 27 de diciembre del pasado año por el doctor J.N., médico especialista en psiquiatría (M.N. 121.584), y la licenciada C.K., psicóloga (M.N.
31.934), pertenecientes al establecimiento ADSUM, Centro de Salud Mental y Adicciones -de aquí en más, ADSUM-, emerge que el afiliado inició un Fecha de firma: 29/06/2023
Alta en sistema: 30/06/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
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