Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III - SECRETARIA CIVIL, 20 de Diciembre de 2023, expediente FLP 022025/2023/CA001

• Fecha de Resolución: 20 de Diciembre de 2023
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III

La Plata, fechado digitalmente en Sistema Lex100 PJN

AUTOS Y VISTOS: Este expediente FLP 22025/2023

, Sala III, “L., L.

1. c/Organización de Servicios Directos Empresarios s/Amparo Ley 16.986”, procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 3 de Lomas de Zamora;

   Y CONSIDERANDO QUE:

   I.A..

   1. M. L. –en representación de su cónyuge, L.

1. L.- promovió la presente acción de amparo contra la empresa de medicina Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante OSDE), a fin de que se ordene a la demandada que otorgue la cobertura integral de las prestaciones médicas de rehabilitación en internación en la institución “M.G. de L.G., conforme los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

   Relató que su cónyuge, L., es afiliada a OSDE

   desde hace 40 años aproximadamente, en el Plan 2 310 y que cuenta con el correspondiente certificado de discapacidad, con diagnóstico de “Anormalidades de la marcha y de la movilidad, Trastorno Cognoscitivo leve,

   Degeneración de Sistemas Múltiples” y orientación prestacional de: “Asistencia Domiciliaria, Hogar,

   Prestaciones de Rehabilitación”.

   Refirió que el médico neurólogo que la asiste,

   doctor M.M., indicó la internación y rehabilitación como medida terapéutica más adecuada, en función de su avanzado cuadro de salud y las múltiples comorbilidades de difícil manejo que presenta.

   Señaló que, por ese motivo, su esposa L.

   ingresó para rehabilitación intensiva en el “Centro de Rehabilitación Monovalente Tipo III Residencial M.G.

   L.G., desde el mes de abril del corriente año,

   en el que recibe la asistencia y rehabilitación acorde a su estado de salud y discapacidad.

   Fecha de firma: 20/12/2023

   Alta en sistema: 21/12/2023

   Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.L., SECRETARIO DE CAMARA

   37893675#395023872#20231220092806667

   Describió los informes elaborados por los distintos profesionales que intervienen en su tratamiento en la referida institución y la recomendación de continuar internada allí.

   Expuso que, presentada la solicitud a OSDE

   para su autorización -junto con la prescripción médica,

   la historia clínica y los estudios complementarios- la denegó, con el argumento de que no se encuentra obligada a dar cobertura a las internaciones geriátricas.

   Puntualizó que, por tal motivo, se intimó a OSDE a través de carta documento de fecha 2 de mayo de 2023, sin obtener respuesta favorable a su reclamo, por lo que se vio en la obligación de iniciar la presente acción de amparo, en la que pidió el dictado de una medida cautelar urgente, por la que se ordene a la empresa de medicina demandada la cobertura de la prestación de rehabilitación en internación en la Residencial M.G. de L.G..

2. La decisión recurrida y los agravios.

   El a quo hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada, la que prosperó en la forma y con los alcances dispuestos en el considerando 11,

   apartados a), b), c) y d), según la opción que ejerza el actor respecto del lugar de internación de su esposa la Sra. L.

1. L..

   Los alcances dispuestos en el considerando 11

   son los siguientes:

   1. En caso de que el actor insista en que la Sra. L. continúe en la residencia para adultos mayores “RESIDENCIAL M.G. DE L.G., a los fines de ordenar a la obra social que brinde la cobertura económica prevista en alguno de los módulos del Nomenclador para Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/99 y sus actualizaciones),

      la actora deberá acreditar en autos que la citada institución ha realizado el procedimiento pertinente para su inscripción en el Registro Único de Prestadores Fecha de firma: 20/12/2023

      Alta en sistema: 21/12/2023

      Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

      Firmado por: P.M.L., SECRETARIO DE CAMARA

      37893675#395023872#20231220092806667

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      de Discapacidad de la ANDIS, y que dicho establecimiento se encuentra habilitado y categorizado por la ANDIS para brindar las prestaciones de discapacidad que se reclaman.

   2. En atención a que la parte demandada posee prestadores propios y en el caso que la actora elija alojarse en una de las residencias geriátricas de la cartilla, corresponde la cobertura integral (100 %), en virtud del Certificado de Discapacidad que posee la amparista.

   3. Para el caso que la parte actora opte por continuar la internación geriátrica en la residencia donde actualmente se encuentra internada o en algún otro establecimiento geriátrico que no sea prestador propio o contratado de la obra social demandada, el límite de cobertura a cargo de la accionada será del mismo valor que la obra social pague a un prestador propio o contratado, que brinde idénticas prestaciones que las que recibe la afiliada en el establecimiento donde se encuentra actualmente internada, y que se encuentre inscripto en el Registro Único y Obligatorio de Establecimientos Geriátricos de la Provincia de Buenos Aires, en la misma categoría (A1, A2, B o C),

      que la residencia donde se encuentra actualmente internada la actora.

   4. En caso de que la demandada no tenga prestadores propios o contratados o éstos no sean adecuados para la situación de la Sra. L., ante la ausencia de un nomenclador para prestaciones de internación geriátrica a nivel nacional y/o a nivel provincial, deberá aplicarse como límite de cobertura económica a cargo de la obra social demandada, el Nomenclador que utiliza el INSSJP actualmente vigente,

      el que contempla distintas modalidades de internación geriátrica (RAM, RAM-MCP, RAMP, RAMP-MCP, IBP e IPB-MCP), fijando pautas arancelarias y los respectivos aumentos para el año 2023, conforme Resolución-2023-17

      del INSSJP de fecha 05/01/2023.

      Fecha de firma: 20/12/2023

      Alta en sistema: 21/12/2023

      Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

      Firmado por: P.M.L., SECRETARIO DE CAMARA

      37893675#395023872#20231220092806667

      2. Contra esta decisión, la representante de OSDE interpuso recurso de apelación.

      Sus agravios, en lo sustancial, son los siguientes: a) la resolución es arbitraria, en tanto no se encuentra suficientemente fundada y omite valorar la concurrencia de los requisitos para el otorgamiento de la medida cautelar; b) no se configura la verosimilitud en el derecho, en tanto su mandante no está obligado por ley ni por contrato a brindar cobertura de internación geriátrica porque se trata de una prestación que sólo satisface las necesidades de vivienda, alimentación y cuidados y no de un servicio médico o de rehabilitación; además, señaló que no se cumplen los requisitos que la ley 24.901 establece para la cobertura de la prestación de “HOGAR”, esto es, que la indicación surja de una evaluación interdisciplinaria y que carezca de un grupo familiar continente; c) el hecho de que la actora haya decidido recurrir a una institución no contratada por OSDE es una decisión que sólo le incumbe a ella y, si bien no puede ser objetada, tampoco puede implicar que OSDE

      deba hacerse cargo de su cobertura ni siquiera a valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, que son meramente referenciales y no vinculantes para las obras sociales;

   4. la ausencia de peligro en la demora, porque nunca estuvo en riesgo la salud de la afiliada y e) el carácter innovativo de la medida ordenada, que coincide con la pretensión sustancial de la parte actora.

      3. La parte actora contestó los agravios recursivos de la demandada.

3. Consideración de los agravios.

   1. Los presupuestos para el dictado de la medida cautelar.

      1.1. El dictado de medidas precautorias no exige un examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud;

      Fecha de firma: 20/12/2023

      Alta en sistema: 21/12/2023

      Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

      Firmado por: P.M.L., SECRETARIO DE CAMARA

      37893675#395023872#20231220092806667

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      además el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no excede del marco de lo hipotético, dentro del cual agota su virtualidad (La Ley 1996-C-434).

      1.2. En tal sentido, ha sido jurisprudencia reiterada que la procedencia de las medidas cautelares,

      justificadas, en principio, en la necesidad de mantener la igualdad de las partes y evitar que se convierta en ilusoria la sentencia que ponga fin al pleito, queda subordinada a la verificación de los siguientes extremos insoslayables: la verosimilitud del derecho invocado y el peligro irreparable en la demora,

      recaudos que aparecen exigidos por el art. 230 del Código Procesal, a los que se une un tercero,

      establecido de modo genérico para toda clase de medidas cautelares, cual es la contracautela, contemplada en el art. 199 del Código de rito.

      1.3. Dichos recaudos aparecen de tal modo entrelazados que a mayor verosimilitud del derecho,

      cabe no ser tan exigente en la apreciación del peligro del daño y viceversa (La Ley 1996-B-732) cuando existe el rigor de un daño extremo e irreparable, el riesgo del fumus puede atemperarse (La Ley 1999-A-142).

   2. Aplicación de los principios a la tutela del derecho a la salud y a las circunstancias de la causa.

      2.1. Tiene sentado la Corte Suprema de Justicia de la Nación que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (artículo 75 inciso 22 de la Ley Fundamental; Fallos:

      323:1339, in re “Asociación Benghalensis y otros”) y es claro que, en tanto lo consientan las constancias de la causa, su protección cautelar debe otorgarse con amplitud para evitar los daños o su agravamiento (véase, Corte Suprema, in re “O., S.B.c.B.F. de firma: 20/12/2023

      Alta en sistema: 21/12/2023

      Firmado por: C.A.V., juez de...