Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 12 de Septiembre de 2023, expediente CCF 009645/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 12 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 9645/2019
L.J.O. c/ OSIM s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 12 de septiembre de 2023. MK
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 11.8.22, replicado por la accionante el 10.5.23, contra la sentencia dictada el 9.8.22, oído el Sr. Fiscal General mediante dictamen de fecha 3.7.23; y CONSIDERANDO:
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Que el señor juez de grado hizo lugar parcialmente a la demanda iniciada por la parte actora. En consecuencia, condenó a la OBRA
SOCIAL DEL PERSONAL DE DIRECCIÓN DE LA INDUSTRIA
METALURGICA Y DEMAS ACTIVIDADES EMPRESARIAS (OSIM) a otorgar la cobertura integral (100%) de los audífonos y accesorios requeridos en autos conforme a la respectiva prescripción médica expedida por su médico tratante -teniendo presente al efecto la prestación ya cumplida atento a lo que surge de autos-. Asimismo, impuso las costas a la demandada sustancialmente vencida (art. 14 de la Ley N° 16.986) y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.
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Contra dicha resolución se alzó la demandada. En sus agravios, cuestionó la procedencia de la vía intentada, al sostener que no se había acreditado de su parte una conducta arbitraria o ilegitima que diera sustento a la presente acción de amparo. Por el contrario, afirmó que cumplió
con todos los lineamientos exigidos por la Ley N° 24.901 y nunca se opuso a garantizar la cobertura de la prótesis auditiva solicitada por el accionante, sino que el conflicto se suscitó en la pretensión de esa parte de obtener el insumo mediante una institución ajena a su red prestacional. En efecto, señaló que el accionante promovió este proceso, a fin de obtener la cobertura de un tipo de audífono específico sin realizar el trámite correspondiente ante la Obra Social,
que le fue específicamente detallado, ya sea para obtener el 100% de la cobertura de la prótesis estándar a través de prestador propio (Mutual Argentina de Hipoacúsicos), o bien el trámite de reintegro parcial en caso de insistir en su voluntad de optar por una prestación fuera de cartilla (como lo es Vox&Son), conforme lo determina la normativa aplicable. Reitera que le fue informado al actor que OSIM cubriría la prótesis y por correo electrónico y Carta Documento se le hizo saber detalladamente el prestador, los requisitos y Fecha de firma: 12/09/2023
Alta en sistema: 14/09/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
documentación necesaria para solicitarla. Además, aseveró que los audífonos ofrecidos eran igualmente idóneos en términos técnicos a los que pretendía el actor.
Bajo esa tesitura, reseñó la regla general receptada por el artículo 6° de la Ley N° 24.901 y especificó que sólo excepcionalmente la atención puede ser brindada por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, según la letra de la ley, siempre y cuando su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario (arts. 39 y 11 de la ley 24.901). En tales términos,
alegó que ese supuesto no se presentaba en autos y que las preferencias de la parte actora no podían ser un parámetro jurídico que le implicara proveer la cobertura al 100% de una prótesis auditiva mediante un prestador ajeno,
cuando no había estudios de audiometría comparativa que así lo indicaran. Por último, se agravió por el modo en que fueron impuestas las costas y de la regulación de honorarios.
Sustanciado el recurso, la parte actora lo replica de conformidad con los argumentos desarrollados en la presentación mencionada en el visto.
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En lo que respecta a la cuestión debatida en autos,
corresponde señalar que no se encuentra en discusión que el actor está afiliado a la obra social demandada, así como tampoco se desconoce que padece de “
Hipoacusia neurosensorial, bilateral. Presencia de audífono externo”, por lo cual, se le concedió el certificado de discapacidad acompañado al escrito de inicio (ver fs. 4, 9 y 10). A su vez, tampoco resulta objeto de cuestionamiento que el accionante, en virtud de la patología que lo aqueja, requiere acceder al insumo de audífonos, tal como le indicó su médica tratante –la Dra. B.–
(ver prescripciones médicas acompañadas a fs. 11/17 y estudios e informes médicos sobre la elección de audífonos requeridos a fs. 19/38), criterio convalidado por la Mutual Argentina de Hipoacúsicos (institución prestadora de OSIM; ver contestación de oficio del 18.2.21).
La controversia planteada por la obra social demandada se circunscribe a determinar qué modelo de audífonos debe garantizar y mediante cual prestador se encuentra obligada a efectivizar su provisión, toda vez que se opone a brindar el insumo específicamente solicitado – audífonos “Resound Linx 3D modelo LT762MP rie de 17 bandas” y sus respectivos accesorios “Resound Unite Streamer TV y Resound Unite Multi Mic” para ambos oídos Fecha de firma: 12/09/2023
Alta en sistema: 14/09/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
provistos por “Vox & Son”–, al señalar que ella concede la provisión de otro modelo de audífonos mediante su prestadora Mutual Argentina de Hipoacúsicos. Sin perjuicio de ello, cabe aclarar que OSIM también ofreció al amparista la posibilidad de acceder a los insumos requeridos mediante un prestador ajeno a su cartilla –tal como aquí lo solicita–, pero obteniendo sólo una cobertura parcial de su costo, mediante la modalidad de reintegro de la suma que abonaría al profesional contratado por ella para cubrir ese servicio (ver documental acompañada y lo expuesto en el informe circunstanciado del art. 8 de la Ley N° 16.986 a fs. 8...
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