Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 12 de Mayo de 2023, expediente FSM 067497/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 12 de Mayo de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 67497/2019/CA1
KAMEGAWA AILEN SOL EN REP, DE SU HIJO MENOR T.A.K c/
ASOCIACION MUTUAL SANCOR s/ PRESTACIONES MEDICAS.
Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría N°1
San Martín, 12 de mayo de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 01/11/2022,
en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la Sra. A.S.K., en representación de su hijo, y en consecuencia ordenó a la Asociación MUTUAL Sancor Salud que cubriera la prestación en forma integral y al 100% de la escolaridad común,
jornada simple, en el Instituto Modelo Almafuerte, durante el tiempo que lo indicara su médico tratante.
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Para así decidir, en primer término,
consideró que la acción de amparo se presentaba como procedimiento o vía de tutela esencial, y resultaba su protección verosímil, puesto que la accionante había acreditado con la documentación acompañada en autos y con la sumariedad que imponía la índole del proceso, el carácter de beneficiario de T.A.K a la Obra Social demandada, su dolencia y la prescripción médica del profesional que lo asistía.
Destacó que, no se encontraba controvertido en autos el carácter de beneficiario del menor a la Asociación Mutual Sancor Salud, su condición de persona con discapacidad y la enfermedad que le fuera diagnosticada,
sino lo que se discutía es si correspondía la cobertura por Fecha de firma: 12/05/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
parte de la demandada de la prestación de escolaridad común jornada simple en el Instituto Modelo Almafuerte.
Puntualizó que, la ley 24.901 instituía un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección,
con el objeto de brindarle una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.
Ponderó el dictamen efectuado por el Cuerpo Médico Forense, y señaló que no podía soslayarse que más allá de lo sostenido por la demandada, la misma no había producido prueba adicional ni dio fundamentos científicos o técnico que contradijera los términos de la recomendación efectuada por el médico tratante, por lo que debía estarse a lo allí indicado.
Finalmente, en lo atiente a las costas, las impuso a la demandada vencida, atento el principio objetivo de la derrota sentado por la ley ritual (art. 14 ley 16.986
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Se agravió la demandada, entendiendo que no había existido incumplimiento alguno por parte del agente del seguro de salud, quien le había garantizado al amparista todas y cada una de las prestaciones médico asistenciales dispuestas por la normativa vigente (leyes 23.660 y 23.661, Resolución 1991/05 Ministerio de Salud).
Expresó que, la actora había solicitado que se brindara la prestación educativa consistente en escuela común, cuando no era obligatoria para los agentes del seguro de salud, por lo que no correspondía su cobertura.
Fecha de firma: 12/05/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 67497/2019/CA1
KAMEGAWA AILEN SOL EN REP, DE SU HIJO MENOR T.A.K c/
ASOCIACION MUTUAL SANCOR s/ PRESTACIONES MEDICAS.
Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría N°1
Alegó que, su mandante debía brindar apoyo a la educación en los términos de la legislación vigente y dijo que, la normativa únicamente se refería a cobertura total de la institución educativa cuando fuera un centro especializado, inscripto como prestador por ante la superintendencia de servicios de salud.
Añadió que, no podía hablarse de un incumplimiento que afectara derechos del accionante, sino que se trataba de un reclamo que iba más allá de lo estipulado por la ley.
Postuló que, las obras sociales de acuerdo a las prestaciones básicas a favor de las personas con discapacidad, estaban obligadas a brindar la cobertura integral de escolaridad, siempre y cuando el menor en virtud de las capacidades y aptitudes requiriera escolaridad especial, o en su defecto debía brindar el Módulo de Integración en escuela común, en todos aquellos casos en que las necesidades educativas así lo permitieran.
Puso de relieve, que los padres del menor por propia elección, habían inscripto a su hijo en una escuela privada y que no habían manifestado en autos que no pudieran afrontar el gasto mensual; resaltando que reclamaban el pago de las cuotas escolares a la Obra Social afirmando que debía hacerse cargo de las mismas, cuando no correspondía asignarle responsabilidad alguna a la Obra Social por tal decisión.
Fecha de firma: 12/05/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Expuso que, la ley hablaba de otorgar a las personas con discapacidad la cobertura integral y al 100%
de las prestaciones, a aquellas que tenían conexión directa con la patología discapacitante del afiliado, incluyendo necesariamente acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección destinadas a satisfacer sus necesidades y requerimientos.
Reiteró que, la Obra Social no debía cubrir la escolaridad común, sino la integración a la escuela común:
Modulo de Apoyo a la Integración Escolar, realizados por equipos Técnicos Interdisciplinarios de apoyo conformados por profesionales especializados.
Hizo hincapié, que no se encontraba cabalmente acreditado que el menor no podía concurrir a una escuela común publica, sin entender porque, si el niño podía concurrir a una escuela común pública, al no constar con impedimento alguno, se le debía brindar escolaridad en un colegio privado, como lo era la escuela solicitada.
Se quejó, que se la condenara a abonar las costas de los presentes obrados, cuando no había incumplido ninguna norma, e insistió en que de considerarlo que tenía que otorgar la prestación solicitada, dicha decisión se fundara en un criterio y no en una obligación legal, motivo por el cual la imposición de las costas de todo el proceso era improcedente, resultando en un perjuicio económico de toda la población afiliada.
Concluyó que, en el caso de autos no se estaba negando de ninguna manera una prestación médico asistencial; por el contrario, la prestación solicitada Fecha de firma: 12/05/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 67497/2019/CA1
KAMEGAWA AILEN SOL EN REP, DE SU HIJO MENOR T.A.K c/
ASOCIACION MUTUAL SANCOR s/ PRESTACIONES MEDICAS.
Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría N°1
excedía el marco normativo vigente, resultando improcedente.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835,
311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal, sala II,
causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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De las constancias de autos, surge que la presente acción de amparo fue iniciada por la Sra. A.K., en representación de su hijo menor, a fin de que se protegiera y reconociera el derecho a la cobertura total de la prestación de Escolaridad Común Jornada Simple, sin limitaciones temporales y con la modalidad de pago dentro de un plazo prudencial que no pusiera en riesgo la continuidad de la misma (vid escrito de demanda digital,
punto 1.- OBJETO y 11. MEDIDA CAUTELAR INNOVATIVA).
Asimismo, se desprende que T.A.K., de 7 años de edad, es afiliado de la demandada y posee certificado de discapacidad cuyo diagnóstico es “Autismo en la niñez”, con orientación prestacional en “Centro educativo terapéutico.
Prestaciones educativas (INICIAL/EGB). Servicio de apoyo a la integración escolar. Transporte”.
Fecha de firma: 12/05/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Luego, la Dra. A.M. –médica pediatra-
solicitó “Escolaridad inicial Instituto Modelo Almafuerte (ciclo lectivo 2019) jornada simple. D.. TEA”.
Por su parte, la Lic. P.B. señaló que “teniendo en cuenta el desarrollo y las características del niño y teniendo en cuenta que se ha incluido en espacio grupal de jardín, pudiendo permanecer y apropiarse del mismo, es que se sugiere poder continuar asistiendo en la institución en la que han iniciado su trayectoria escolar”.
Por otra parte, fue acreditado que la amparista reclamó extrajudicialmente la prestación aquí solicitada,
sin obtener respuesta favorable de la contraria (vid cartas documento del 03/06/2019 y 06/06/2019).
En este contexto, la Sra. juez de grado con fecha 22/08/2019 hizo lugar a la medida cautelar innovativa solicitada por la parte A.S.K., en representación de su hijo T.A.K y en consecuencia ordenó a Sanco Salud que cubriera la prestación en forma integral al 100% de la escolaridad común jornada simple en el Instituto Modelo Almafuerte, conforme la prescripción acompañada y hasta tanto se dictara sentencia.
A su turno, el Cuerpo Médico Forense dictaminó
que el menor presentaba un “cuadro psiquiátrico cuya clasificación nosológica encuadra dentro de los Trastornos del espectro autista, padecimiento que les genera una discapacidad mental de carácter crónico que incide tanto en la esfera intelectual-cognitiva como también en la afectiva y conductual. El tratamiento de pacientes con patologías de esta complejidad, requiere el enfoque multi Fecha...
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