Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS, 30 de Noviembre de 2023, expediente FPA 004886/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 4886/2023/CA1
Paraná, 30 de noviembre de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “JEANDET, N.F.
EN REP DE SU HIJO CONTRA SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY
16.986”, Expte. N° FPA 4886/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal de Concordia, y;
CONSIDERANDO:
I- Que vienen las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte actora el 20/10/2023,
contra la sentencia dictada en fecha 19/10/2023.
El recurso se concede el 24/10/2023, se contestan agravios el 26/10/2023 y quedan los presentes en estado de resolver el 07/11/2023.
II-
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Que la actora ocurre a la jurisdicción en representación de su hijo menor con discapacidad -L.B.J.- y deduce acción de amparo contra la Asociación Mutual Sancor Salud. Solicita que se autorice la prestación de apoyo extraescolar -por cinco (5) horas semanales, con la profesora de educación especial J.P.B.- y toda aquella cobertura necesaria para tratar lo que le afecta con el objetivo de su recuperación plena.
Relata los antecedentes de la causa, adjunta Certificado Único de Discapacidad del 28/12/2022,
formularios presentados ante la empresa de medicina prepaga. Agrega, además, copias de los correos electrónicos, cartas documento y telegramas donde constan los intercambios realizados con la demandada.
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Que, Sancor Salud produce el informe circunstanciado y efectúa una negativa particular de lo Fecha de firma: 30/11/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA
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invocado por su contraria. Alega que el objeto del reclamo se encuentra cumplido e indica que emitió formularios correspondientes a la autorización de las prestaciones por los meses marzo, abril y mayo del 2023, los cuales se remitieron a la actora vía mail.
Entiende que la cuestión ha devenido abstracta por cuanto no hay documental alguna que acredite falta de pago,
ni manifestación alguna por parte de la profesional interviniente. Emite consideraciones respecto de prestaciones hipotéticas y futuras, con cita de jurisprudencia. Sostiene que no concurren los presupuestos del amparo.
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En fecha 09/08/2023 –a fin de dilucidar correctamente los hechos y como medida de mejor proveer- se celebra audiencia entre las partes. El abogado de la actora argumenta que, si bien se informa la autorización de la maestra de apoyo extraescolar, no se efectiviza el pago de la prestación –la cual es costeada por la Sra. J.-. El apoderado de la demandada se compromete a comunicar el mecanismo más propicio para que lo requerido sea autorizado y abonado, como así también, a llevar a cabo los trámites necesarios para agilizar el pago de las facturas vencidas.
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El 14/08/2023, la prepaga acompaña órdenes de pago y comprobantes de transferencias. Señala que de las facturas emitidas se abonaron las N°2-103 y 2-105
-correspondientes a los mensuales marzo y abril-,
encontrándose pendientes de pago las N°2-111, 2-112, 2-109,
2-113, 2-114, por haber sido enviadas a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) para cumplir con el mecanismo de integración.
Fecha de firma: 30/11/2023
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FPA 4886/2023/CA1
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La Juez a-quo declara abstracta la cuestión,
impone las costas en el orden causado, regula honorarios y tienen presentes las reservas del caso federal.
Funda su decisión en que los servicios demandados fueron debidamente autorizados –por lo que están garantizadas- y en que la forma de pago respeta lo dispuesto en el Decreto 904/2016 y las Resoluciones 406/2016 y 887-E/2017 de la SSS.
Contra dicha decisión se alza la parte recurrente.
III-
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La parte actora cuestiona la sentencia dictada y refiere a que Sancor debe cubrir el 100% de lo peticionado. Dice que ello no solo implica reconocer la prestación, sino también abonarla –lo que solo hizo en relación a los meses marzo y abril del 2023-.
Le agravia la distribución de costas, resalta la demora en la que incurrió la demandada y destaca que esa situación la llevó a iniciar el amparo. Menciona que la accionada no cumple con los pasos previos de emisión de autorizaciones y posterior presentación ante la SSS.
Entiende que Sancor es completamente responsable del retardo.
Finalmente, señala que la cuestión no ha devenido abstracta por no estar cumplido, en forma integral, el objeto del juicio y solicita que se revoque la resolución atacada. Hace reserva del caso federal.
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La parte demandada requiere que se declare desierto el recurso de su contraria. En subsidio, contesta agravios y pide que se rechace la apelación, con costas.
Efectúa reserva del caso federal.
Fecha de firma: 30/11/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA
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IV- Que, en forma liminar, corresponde señalar que los argumentos de la apelante resultan suficientes para su tratamiento en esta instancia y no se insertan en las previsiones del art. 266 del CPCCN que habilitarían a declararlos desiertos, por lo que se desestiman los planteos de la empresa de medicina prepaga al efecto.
Sin perjuicio de ello, cabe remarcar que este Tribunal solo ha de considerar aquellas cuestiones que resulten conducentes para la solución del litigio (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
V- Que, al abordar los agravios de la parte actora respecto de que la cuestión no ha devenido abstracta, se advierte que le asiste razón en virtud de que el cumplimiento de la demandada no ha sido integral y no se ajusta a lo pedido en el escrito de demanda. En consecuencia, corresponde al Tribunal expedirse sobre el fondo de la cuestión propuesta porque subsiste el interés de la accionante.
VI-
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Dicho ello, no se encuentra controvertida en autos la afiliación del menor L.B.J. a la Asociación Mutual Sancor Salud, su estado de salud, su condición de persona con discapacidad, su necesidad de contar con las prestaciones requeridas y que estas fueron autorizadas por la demandada.
La cuestión a resolver radica en determinar la procedencia de la presente acción y si la conducta de la demandada, concretamente, las demoras en los pagos a la prestadora que le imputa la actora, resulta lesiva de derechos esenciales.
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Que, debe señalarse que el niño L.B.J. se Fecha de firma: 30/11/2023
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FPA 4886/2023/CA1
encuentra protegido por la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (con jerarquía constitucional por Ley 27.044), la Convención sobre los Derechos de Niños,
Niñas y Adolescentes (de aplicación obligatoria por ley 26.061) y la ley 24.901.
Esta última norma establece un Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad,
contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°).
Asimismo, determina que las obras sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en esa ley que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a ellas (art. 2).
Por otro lado, la Res. 428/99, que establece el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, específicamente, prevé en sus apartados 2.1.6.3. y 2.3.1. los servicios de Apoyo a la Integración escolar y Prestaciones de Apoyo –respectivamente-.
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En cuanto al agravio relativo a la demora y falta de pago por parte de Sancor, si bien las prestaciones de discapacidad son financiadas -en forma directa- por el Fondo Solidario de Redistribución, es necesario efectuar ciertas consideraciones.
En primer lugar, cabe advertir que no resulta suficiente la mera autorización por la obra social de los servicios requeridos, sino que es deber suyo arbitrar los medios para abonarlos en tiempo y forma, sin dilaciones innecesarias que pongan en riesgo la continuidad del Fecha de firma: 30/11/2023
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tratamiento indicado por los médicos y oportunamente autorizado. Es allí donde radica la conducta lesiva de la accionada que justificó la promoción de la presente acción.
A ello se suma que los pagos no se encuentran en cabeza del Estado Nacional –específicamente la Superintendencia de Servicios de Salud, que está a cargo del Fondo Solidario de Redistribución-. Ello es así en virtud de que el art. 7 de la ley 24.901 se limita a establecer el modo en que se financian las prestaciones de discapacidad, mientras que el art. 2 sienta que “Las obras sociales… tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas”.
Tales preceptos evidencian que, más allá de los mecanismos de financiación vigentes y la normativa que los regula, pesa sobre los agentes de seguro de salud la obligación de brindar, con todo lo que ello implica y en especial con los alcances referidos precedentemente respecto al pago en tiempo y forma, las prestaciones que en materia de discapacidad requieren sus afiliados.
Esta Alzada se pronunció en similar sentido en los autos “LARGURA, L.C. EN LA REPRESENTACIÓN
INVOCADA CONTRA OBRA SOCIAL DE TRABAJADORES SOCIOS DE LA
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