Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 25 de Marzo de 2021, expediente FSM 094881/2017/CA002
| Fecha de Resolución | 25 de Marzo de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 94881/2017/CA2
IRIZAR, CARMELA c/ OSDE s/ PRESTACIONES MEDICAS.
Juzgado Federal de S.M. N°1 – Secretaría N°3.
S.M., 25 de marzo de 2021.-
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 30/09/2020, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la acción promovida por C.I., en representación de su hija F.A.C, y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que dispusiera lo necesario a los efectos de brindar la cobertura de las prestaciones según el siguiente detalle y alcance: 1) 3 sesiones semanales de Terapia Ocupacional de una hora de duración a cargo de la Lic. M.V.P.; 2) 2 sesiones semanales de Equinoterapia, de una hora de duración en La Querencia, Escuela de Actividades Ecuestres y Equinoterapia; 3) 2 sesiones semanales de Hidroterapia a cargo de la Psicomotrista Denise Crespo; 4)
3 sesiones semanales de Neurolingüística a cargo de la Fonoaudióloga M.D.; 5) 2 sesiones semanales de Apoyo al Lenguaje fonoaudiológico de una hora de duración a cargo de la Lic. Educación Especial P.S., a través de los mencionados profesionales, hasta el valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, para el módulo de “Rehabilitación - Módulo Integral Intensivo”; 6) Tratamiento kinésico-motor: 3
sesiones, las que se brindarían con cobertura integral mediante servicios propios o contratados con la Lic. E.F. de firma: 25/03/2021
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA 1
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
M., prestadora de OSDE, y para las 3 sesiones restantes, a cargo de la Lic. M.G., en tanto ésta no resultaba prestadora, la cobertura se extendería hasta el módulo de “Rehabilitación - Módulo Integral Simple”,
previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias; 7) Asistente domiciliario, de lunes a viernes de 13 a 20 horas, sábados, domingos y feriados de 8
a 20 horas, con G.M. y M.R.V.,
hasta el valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad,
Categoría “A”, de Hogar permanente; 8) E. en el Colegio A.G. al que la menor asistía, ordenando a la demandada que brindara la cobertura integral; 9) Apoyo a la Integración Escolar (maestra de apoyo), lunes a viernes, de 8 a 13 horas; con cobertura integral mediante servicios propios o contratados, con la Lic. Mariana A.
Carulli, a través del prestador AAIAPA; 10) cobertura integral del Dispositivo Tobii Divanox, modelo I –Serie 15.
S.: Tobii Comunicator 5, Soporte montaje para traslado en silla de ruedas, Soporte de montaje para mesa tipo Connect-it Tablet-Top ClampOnMounts y el entrenamiento para el uso del Eye Tracker (seguidor visual).
Todo ello, siempre y cuando no existiera prescripción médica que clínicamente justificara otro régimen o modalidad de atención más conveniente para la salud de la paciente.
Finalmente, con relación a la prestación de Transporte y en tanto se desprendía de la causa que era Fecha de firma: 25/03/2021
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA 2
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 94881/2017/CA2
IRIZAR, CARMELA c/ OSDE s/ PRESTACIONES MEDICAS.
Juzgado Federal de S.M. N°1 – Secretaría N°3.
cubierta en forma integral por la demandada, devenía innecesario un pronunciamiento al respecto.
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Para así decidir, consideró, en primer término, que la menor F.A.C., contaba con certificado de discapacidad, situación que la colocaba al amparo de la ley 24.901, que instituía el “Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad”.
Sostuvo, que era obligación de la demandada dar respuesta “rápida y eficaz” para asegurar al beneficiario servicios “suficientes y oportunos” tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad, los que no se compadecían con la conducta adoptada en el caso.
Destacó, que la emplazada no acreditó con informes científicos el desacierto de la indicación del tratamiento sugerido para el caso particular de la niña, y que existía una específica indicación de un determinado tratamiento formulado por el Dr. M.E.L.M., que era el especialista responsable de la salud de la menor, y refirió que el galeno tratante se encontraba en mejor posición para prescribir determinado tratamiento, y su acierto se encontraba acreditado en el legajo.
Asimismo, ponderó el dictamen y las conclusiones efectuadas por el Cuerpo Médico Forense, sumando que en la relación afiliada/obra social, ésta última tenía el dominio Fecha de firma: 25/03/2021
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA 3
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
del hecho técnico para la provisión de la prestación frente a la afiliada/enferma, y en el caso, una menor con discapacidad.
Asimismo, refirió que la actora adjuntó -con el inicio- documentación que daba cuenta de la presentación en sede administrativa de la demandada, y en virtud de ello hizo lugar a la cobertura en la forma peticionada, esto era, a partir del mes de enero de 2017.
Por último, impuso las costas a la demandada vencida en razón del hecho objetivo de la derrota y por no existir justificación que permitiera apartarse de esa regla.
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La demandada se agravió, entendiendo que la sentencia apelada debía dejarse sin efecto debido a que la acción de amparo intentada era inadmisible, en tanto no se daban en el caso los extremos previstos en el art. 43 de la C.itución Nacional.
Expuso, que la normativa vigente no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que ellas o sus representantes pretendieran, sino que establecía, según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias tenían que hacerlo.
Alegó, que la accionante en ningún momento se interesó en llevar a cabo las prestaciones indicadas a través de prestadores contratados por OSDE, sino que seleccionó unilateralmente los efectores que resultaban ser de su agrado para luego requerir la cobertura integral ante las oficinas de su mandante.
Fecha de firma: 25/03/2021
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA 4
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 94881/2017/CA2
IRIZAR, CARMELA c/ OSDE s/ PRESTACIONES MEDICAS.
Juzgado Federal de S.M. N°1 – Secretaría N°3.
Arguyó, que la actora no acreditó cuáles eran las características que hacía tan indispensable a la institución y/o prestadores por ellos elegidos, así como tampoco explicó por qué los profesionales contratados por OSDE no se encontrarían capacitados para llevar a cabo dichas terapias.
Resaltó, que su mandante en todo momento realizó
el ofrecimiento correspondiente a fin de tratar la patología de la menor, no habiendo la parte actora acreditado en forma suficiente las especiales circunstancias que justificaran la necesidad de apartarse de sus efectores.
Manifestó, que el magistrado de grado debió
rechazar la demanda interpuesta por la accionante, no debiendo su representante brindar cobertura ni siquiera al valor dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.
Por otra parte, en relación a la prestación de asistente domiciliario, resaltó que la sentencia resultaba arbitraria en tanto no fundó su decisión, desconocido que el propio art. 39 inc. d) de la Ley 24.901 imponía que la prestación debía ser brindada siempre que existiera “indicación exclusiva del equipo interdisciplinario perteneciente o contratado por las entidades obligadas”.
A., que lo que requería la menor no era una asistencia domiciliaria, en la que debía intervenir un profesional del ámbito de la salud con conocimientos Fecha de firma: 25/03/2021
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA 5
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
profesionales específicos, sino que simplemente debía intervenir cualquier adulto, como sus propios familiares,
para ayudar a la paciente en las actividades básicas de la vida diaria.
Por ello, entendió que no correspondía que se ordenara a su mandante a cubrir la prestación de “asistente domiciliario” en tanto no se encontraba obligado a cumplir con aquella prestación, dado que no era lo que requería la menor.
Se agravió, toda vez que el colegio “A.G., era una escuela de enseñanza común privada y no pertenecía a la cartilla de OSDE, cuya elección fue exclusiva de la familia de la niña, quienes luego de contratado el servicio de escolaridad y ante su elevado costo, se acercaron a la obra social a solicitar su cobertura integral.
Hizo hincapié, que era el Estado quien debía garantizar la posibilidad de que las personas con discapacidad pudieran asistir a cualquiera de las escuelas públicas en las cuales se brindaba escolaridad común,
incluso con apoyo a la integración, con lo cual no correspondía que fuera su mandante quien tenía que hacerse cargo del costo de la escuela privada que la accionante discrecionalmente eligió para su hija.
Por ello, resaltó que por cuestiones ajenas a la obra social y de forma...
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