Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 29 de Diciembre de 2023, expediente FSA 010392/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 29 de Diciembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II - SECRETARIA CIVIL 2 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
INCIDENTE EN
"F.N., M.S.C./
SANCOR SALUD GRUPO DE MEDICINA PREPAGA
S/ AMPARO LEY 16.986"
EXPTE. N° 10392/2023/1/CA1
JUZGADO FEDEERAL DE SALTA 2
lta, 29 de diciembre de 2023
VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la accionada -Sancor Salud- el 26/10/2023; y CONSIDERANDO:
1) Que vienen estas actuaciones en virtud de la impugnación deducida en contra de la sentencia del 24/10/2023 por la que la a quo hizo lugar a la acción de amparo promovida y, en consecuencia, ordenó a la Asoc iación Mutual Sancor Salud a que, inmediatamente de notificada, autorice y brinde cobertura total e integral 100% del tratamiento de reproducción de alta complejidad (FIV/ICSI), como así también la medicación y -en su caso- la sub Unidad Beta, más todos los controles médicos, demás estudios necesarios,
insumos, internación, y cualquier otro gasto relacionado, de acuerdo a lo prescripto por su médico tratante Dr. A.G.C., bajo apercibimiento de imponer sanciones pecunarias progresivas y compulsivas.
Impuso las costas a la vencida.
1.1) Que en forma previa, la magistrada trató el recurso de reposición con apelación en subsidio opuesto por el apoderado de la demandada contra el decreto de fecha 5/10/2023 -por el cual se llamó autos para sentencia-, pidiendo que se provean la totalidad de las probanzas ofrecidas y se ordene su producción, debido a que resultan imprescindibles para otorgar elementos de convicción suficiente y arribar a una verdad jurídica objetiva.
Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Sobre el punto, la a quo advirtió que tratándose de un amparo donde se ventilan cuestiones de salud y deben ser resueltas en el menor tiempo posible, su producción debe quedar reservada para el caso de considerarlo necesario.
Sin perjuicio de ello, sostuvo que tanto la prueba informativa -vinculada con el prestador propuesto por la prepaga- como la prueba pericial -referida a la patología que presenta la actora- tienden a acreditar extremos que pueden ser resueltos con las mismas constancias que obran en el expediente,
por lo que la producción de estos medios probatorios a esa altura del proceso resultaba ser meramente dilatoria y sobreabundante. Agregó que la demandada tuvo la oportunidad de presentar, al momento de evacuar el informe circunstanciado, toda la documentación e informes de reparticiones públicas y privadas que hicieran a su derecho, obligación que se encontraba a su cargo y ligada al carácter sumarísimo de este proceso, el cual no ha sido cuestionado por su parte.
1.2) Sentado ello, la magistrada tuvo por acreditado que M.S.F.N., de 36 años de edad, es afiliada a la Asociación Mutual Sancor Salud Plan 3000 bajo n° 0794669/00, y cuenta con diagnóstico de infertilidad; razón por la cual el Dr. A.G.C., luego de haber realizado el procedimiento de histeroscopía, le indicó fecundación in vitro (FIV) por baja reserva ovárica (cfr. informe médico de fecha 19/7/23 adjuntado con el inicio de la acción).
Asimismo, que la amparista presentó la solicitud de cobertura,
habiendo recibido como respuesta por parte de la demandada que el médico tratante no correspondía a un prestador contratado, ofreciéndole otro profesional, el Dr. J.J.A..
Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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Así, afirmó que no se encuentra controvertido el cuadro clínico que padece la afiliada ni la necesidad del tratamiento indicado, sino que lo que se debate es el marco de la libre elección del médico, toda vez que el Dr. C. no resulta ser prestador de Sancor Salud.
Mencionó que la Ley 26.862 de Reproducción Médicamente Asistida, en su art. 8° dispone la obligatoriedad para los agentes de salud y sujetos allí enunciados de brindar a sus beneficiarios la cobertura integral e interdisciplinaria de las prácticas que individualiza, quedando las mismas incluidas en el Programa Médico Obligatorio.
Sin embargo, señaló que no surge de su texto ni de su decreto reglamentario que deban cubrir tales tratamientos con cualquier profesional,
por lo que las prestaciones de la ley 26.862 no escapan a las previsiones del sistema de las obras sociales y prepagas, el cual está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados de modo que, como principio general, no corresponde autorizar y menos aún abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por ellas.
Se refirió al sistema cerrado de salud que impera en las obras sociales y prepagas precisando que, sin perjuicio del mismo, cuando resultara de las circunstancias del caso particular, podría configurarse un supuesto que ameritare su apartamiento, siendo la parte demandada la que debe ocuparse concretamente de probar y poner a disposición una alternativa entre sus prestadores que proporcione un servicio análogo al que se persigue en juicio.
Indicó que la actora había justificado debidamente la razón por la cual optó por otro prestador para la realización del tratamiento de reproducción Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
de alta complejidad (FIV/ICSI) que necesita, ya que fue determinado por el profesional a cargo como la opción viable para salvaguardar su salud, quien es de su confianza y conoce sus patologías de manera específica.
Resaltó que la afiliada manifestó que hace más de dos años la demandada autoriza los estudios solicitados por el profesional tratante y que el médico ofrecido por aquella, Dr. J.J.A., no se encuentra incluido en su cartilla médica, ni existe en la misma la especialidad “Fertilidad”,
conforme la consulta efectuada a la página web de la prepaga y la documental ofrecida por la actora.
Adujo que no puede desconocerse que la amparista está siendo atendida por el Dr. A.G.C., quien es especialista en el padecimiento de la actora y evaluó a la paciente, practicó los diagnósticos y le indicó el tratamiento reclamado en autos, resultando un dispendio de tiempo pretender que recurra a otro especialista. Citó jurisprudencia sobre el punto.
Concluyó que la negativa de la demandada a cubrir el 100% del tratamiento de reproducción de alta complejidad (FIV/ICSI) y reconocer la medicación y -en su caso- la sub Unidad Beta, más todos los controles médicos, demás estudios necesarios, insumos, internación y cualquier otro gasto concerniente a dicho tratamiento que sean necesarios, hasta obtener un embarazo a término, luce arbitraria e ilegal.
2) Que en su memorial de agravios, el apoderado de la accionada expresó su disconformidad con la resolución en crisis, manifestando que la jueza se apartó de las constancias de la causa y del régimen legal aplicable,
interpretando los derechos de la amparista como absolutos, obligando a su mandante a brindar una cobertura con un prestador fuera de la cartilla.
Agregó que la a quo da por ciertas cada una de las palabras de la actora, como si fueran una verdad absoluta e irrefutable sin siquiera haber Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
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acreditado sus dichos por medios probatorios válidos. Desarrolló
jurisprudencia sobre la cuestión.
Destacó que la ley 26.682 y la Corte Nacional no obligan a brindar prestaciones con prestadores fuera de cartilla como mal entiende la magistrada.
Afirmó que una resolución ajustada a derecho debía circunscribirse a ordenar el tratamiento con prestadores de la prepaga, tal como lo fija el plan cerrado de afiliación contratado por la amparista. Citó
jurisprudencia en su apoyo.
Sostuvo que la información brindada por Sancor Salud fue cierta y oportuna, pues mediante el email de fecha 7/8/2023 le hizo saber a la actora que el profesional elegido no resultaba ser prestador contratado y que para poder asesorarla sobre los profesionales disponibles y la documentación a presentar debía dirigirse mediante llamado telefónico o bien remitir email.
Añadió que la actora no probó que no se le haya brindado asesoramiento o que no se le haya puesto a disposición ningún prestador, ya que no podría probar algo que no ocurrió.
Adujo que no hubo una conducta manifiestamente arbitraria o ilegítima en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional, debido a que el tratamiento nunca fue negado y se encuentra a disposición de la actora pero con un prestador de la mutual.
Se agravió de que se hubiera condenado a su parte a brindar prestaciones futuras e inciertas, refiriéndose a todos lo controles médicos,
estudios, insumos, internación y cualquier otro gasto concerniente al tratamiento que sean necesarios hasta obtener un embarazo a término.
Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Cuestionó que la jueza le denegara de forma arbitraria la producción de pruebas que resultaban decisivas o conducentes para alterar el resultado del pleito y remarcó que dicha decisión fue notificada el mismo día y a la misma hora que la sentencia definitiva, por lo que de haber interpuesto el recurso de queja, hubiera devenido abstracto.
Añadió que la prueba privada de producción resultaba decisiva para acreditar que el prestador ofrecido por su...
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