Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 18 de Octubre de 2023, expediente FSM 011863/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 18 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 11863/2023/1/CA1
Incidente de Apelación: B.G.D.J.M.
EN REP, DE S.G.D.L. c/ UNION PERSONAL
DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/PRESTACIONES
MEDICAS.
Juzgado Federal de San Martin N°2 - Secretaría N°2
San Martín, 18 de octubre de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por las partes contra la resolución de fecha 27/03/2023, mediante la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por el amparista, bajo caución juratoria y, ordenó a la Obra Social Unión Personal Civil de la Nación, que brindara en forma inmediata a la Sra. L.G.D., la internación en la Residencia Altos de Florida, donde se encontraba alojada.
Para el caso de que dicho establecimiento no fuese prestador de la demandada, la cobertura se extendería hasta cubrir el valor que la demandada abonaba a un prestador propio o contratado de las mismas características. Asimismo y respecto a la medicación Desvenlafaxina 100 mg: 1
comprimido a las 08:00 hs; C. vascular:
Citicolina/Dihidroergotoxina: 1 comprimido diario;
Alprazolam 0,5 mg a las 08:00 hs y a las 17:00 hs;
Quetiapina 25 mg a las 08:00 hs, a las 12:00 hs, a las 17
hs y a las 22:00 hs; Donepecilo 5 mg a las 08:00 hs y 2,5
mg a las 22:00 hs; Z. 12,5 mg a las 22:00 hs 7.
Trimebutina + Simeticona a las 12:00 hs y a las 22:00 hs;
S.B. (regulador de flora intestinal) y L. suaves según necesidad, su cobertura sería Fecha de firma: 18/10/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA 1
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
integral, de conformidad con lo prescripto por sus médicos tratantes y hasta tanto se dictara sentencia en autos.
-
a) Se agravió la parte actora manifestando que, le causaba un gravamen irreparable que la cobertura se extendiera únicamente hasta cubrir el valor que la demandada abonaba a un prestador propio o contratado.
Enfatizó que, el perjuicio se fundaba en que la cobertura se extendía al arbitrario y sola voluntad discrecional de la demandada.
Hizo hincapié, en que se había omitido la cobertura integral propuesta por la ley 24.901 y conforme los valores que surgían de la resolución N°428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones como la resolución 1/2023 Ministerio de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad, donde el hogar con centro de día permanente categoría “A” ascendía a $529.921,76 más el 35%
por dependencia.
La parte demandada contestó el traslado de los agravios.
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Por su parte, la Obra social Unión Personal,
se quejó considerando que se le ordenó otorgar la cobertura requerida a pesar de que no se había dado cumplimiento con el procedimiento administrativo previo y obligatorio para el inicio del amparo.
Sostuvo que, en lugar de continuar con los trámites administrativos a los cuales se encontraban sujetos todos los afiliados de la Obra Social Unión Personal, decidió iniciar acción judicial, impidiéndole a su mandante llevar a cabo una debida auditoria médica para Fecha de firma: 18/10/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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Causa FSM 11863/2023/1/CA1
Incidente de Apelación: B.G.D.J.M.
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determinar si las prestaciones se correspondían con el estado de salud de la afiliada.
A su vez, señaló que no obraban antecedentes del pedido del actor ante la Obra Social, sino que, en su demandada, adjuntó una nota que presentó en el sector “cuentas a pagar”, el cual no se encargaba de autorizar el pedido de prestaciones de los afiliados y en nada se relacionaba con las mismas, considerando que aquello no podía ser estimado como un agotamiento de la vía administrativa.
Informó que, la auditoria de prestaciones médicas resultaba una actividad de contralor por excelencia de los agentes de salud y constituía un elemento fundamental para el buen funcionamiento de los servicios a brindar al universo de afiliados y para permitir obtener un equilibrio en sus costos.
Reiteró que, si la afiliada no cumplía con la entrega de la documentación, la auditoria médica de su mandante no podía determinar si lo peticionado resultaba procedente de acuerdo a la patología de la afiliada y al plan prestacional que ostentaba.
Destacó que, no estaba obligado a prestar cobertura en internaciones de tercer nivel (III) nivel (geriatría) ya que era una obra social de personal activo.
Fecha de firma: 18/10/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA 3
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Adujo que, la manda judicial resultaba malintencionada, por cuanto la familia de la paciente decidió en el mes de septiembre de 2021 por propia voluntad, la internación en una institución para la tercera edad, sin criterio de rehabilitación, para luego pretender en caso de resolución favorable, que su mandante tuviera que asumir los costos, con conocimiento de dicha cobertura lo que no resultaba obligatoria.
Protestó, alegando que debía recibir las facturas de la institución requerida, siendo que no tenía convenido el servicio de provisión con dicha institución, no pudiendo ejercer ningún tipo de control médico respecto de la continuidad de la internación ni de las medicaciones ordenadas.
Refirió que, no podía obligarla a cumplir una prestación que no se encontraba contemplada en su Plan Médico Asistencial y menos aún que debiera ser brindada con un prestador que no integraba la red prestacional contratada.
Indicó que, no existía causa o motivo alguno que permitiera dar tratamiento diferencial a unos respecto de otros.
Alegó que, el sistema de reintegros solo era admitido en casos excepcionales y debidamente evaluados y autorizados por la obra social, para situaciones muy particulares, no siendo norma de la obra social aceptar internaciones geriátricas.
Sustentó que, la actora no se encontraba desamparada respecto a las prestaciones médico-
Fecha de firma: 18/10/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
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asistenciales a las cuales estaba obligada por ley,
resultando manifiestamente improcedente la medida cautelar,
por ello, consideró que se debía dictar sentencia en ese sentido.
Afirmó que, no había incumplimiento que hubiese afectado derechos de la afiliada, sino que, se trataba de un reclamo que iba más allá de lo estipulado por ley, por lo que la medida debía ser revocada con expresa imposición de costas a la accionante.
Puntualizó que, la orientación prestacional realizada por la junta evaluadora de su mandante, determinó
la cobertura de internación domiciliaria, no estableciendo la cobertura de hogar.
Sumó que, la actora contaba con entorno familiar,
razón por la cual, proponía como mejor alternativa para la salud de la afiliada su internación domiciliaria para no excluirla de su ambiente, favoreciendo su integración socio ambiental y dijo que, no acreditó que su familia no pudiera afrontar económicamente el costo de la institución que voluntariamente y sin consultar previamente a su mandante,
eligieron para su internación.
Remarcó que, el geriátrico era una prestación de carácter social y no de salud y las obras sociales no debían hacerse cargo de los problemas familiares y económicos de cada afiliado.
Fecha de firma: 18/10/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA 5
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Subrayó que, las prestaciones que las obras debían brindar, tenían que llevarse a cabo en un todo de acuerdo con las normativas contemplada en el nomenclador de prestaciones básicas para las personas con discapacidad,
implementado por la resolución N° 248/99 del Ministerio de Salud vigente.
Expuso que, el agravio principal que fundamentaba el presente medio recursivo residía en la arbitrariedad y contrariedad a derecho que observaba en la resolución, por cuanto, lo obligaba a otorgar en forma integral sin ningún tope en los valores, ignorando completamente el marco jurídico.
Precisó que, “integral” no era sinónimo de “gratuidad” y el alcance de las prestaciones para la atención de los afiliados discapacitados era con los topes previstos en la normativa.
Apuntó que, no se encontraban presentes los requisitos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.
Finalmente, hizo reserva del caso.
La actora contestó el traslado de los agravios.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:
310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; esta sala II,
causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
Fecha de firma: 18/10/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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