Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 26 de Septiembre de 2023, expediente FSM 025753/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 26 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 25753/2023/1/CA1
Incidente de Medida Cautelar: PENZA, M.A. c/ OBRA
SOCIAL DEL PERSONAL DE DIRECCIÓN DE SANIDAD L.P. s/
AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría Civil N°2
San Martín, 26 de septiembre de 2023.-
AUTOS Y VISTOS:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por las partes contra la resolución de fecha 27/06/2023, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar peticionada por la doctora Lucía Capozzucca en el carácter de apoderada del señor M.A.P., y ordenó a la Obra Social del Personal de Dirección de Sanidad "L.P." que brindara la cobertura inmediata e integral de:
1) la internación en la institución geriátrica de tercer nivel, con centro de día, en el “HOGAR DEL DR. OVANDO” de GC Sistemas para la Salud S.A., hasta el valor que la demandada abonaba a un prestador contratado por servicios y tratamientos de las mismas características; 2) la medicación indicada por el galeno [Memantina XR 28 mg 1/
día; b) Citalopram 1/día; c) Tamsulosina + dutasteride 1/día; d) Atorvastatina 10 mg 1/día, e) amlodipina 1/día;
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Linagliptina +metformina 1/día;g) Neurex 500 mg (2/día);
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Aspirina prevent 100 mg (1/día); i) Taural 40 mg (1/día)]; y 3) P. a razón de 8 por día (240/mes); todo ello, conforme prescripción médica y hasta tanto se dictara sentencia.
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a) Se agravió el actor, entendiendo que no se había brindado un criterio amplio e integral para establecer la cobertura de internación indicada por el Fecha de firma: 26/09/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
profesional interviniente, conforme lo establecido por la normativa y jurisprudencia aplicable.
Indicó que, la Ley N° 24.901, establecía que las empresas prestatarias de salud tenían la obligación –entre otras- de dar cobertura integral de las prestaciones de discapacidad consignadas en la normativa citada; dado que comprendía tanto prestaciones asistenciales, educativas y talleres de formación laboral como sociales; es decir de todos los requerimientos de una persona con discapacidad.
Sostuvo que, la demandada nunca ofreció efectores propios y tampoco acreditó tener prestadores acordes que pudieran tratar la patología del amparista conforme lo indicado por el médico interviniente; y tampoco tenía efectores con actividades de centro de día.
Relató que, la accionada tampoco informó si brindaba cobertura por internación geriátrica ni cuáles eran los valores, por lo que la medida cautelar dictada se tornaba inaplicable.
Se quejó, de que no se hubiese aplicado el nomenclador de prestaciones de discapacidad, en particular otorgando la cobertura máxima dispuesta por el mismo que surgía del módulo hogar permanente con centro de día categoría A con más el 35% por dependencia para la cobertura de la internación geriátrica en el HOGAR DEL DR.
OVANDO.
Señaló que, de acuerdo a la legislación vigente las prestaciones de discapacidad podían ser otorgadas a través de prestadores propios o ajenos, con lo cual la Fecha de firma: 26/09/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 25753/2023/1/CA1
Incidente de Medida Cautelar: PENZA, M.A. c/ OBRA
SOCIAL DEL PERSONAL DE DIRECCIÓN DE SANIDAD L.P. s/
AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría Civil N°2
elección del lugar donde se solicitaba la prestación era acertado.
Manifestó que, cuando las prestadoras de salud brindaban servicios con efectores ajenos a la red prestacional de los obligados, se había avalado la cobertura según las pautas emergentes de la resolución del Ministerio de Salud n° 428/99 (y sus readecuaciones),
reglamentaria de la ley 24.901, que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de las Personas con Discapacidad; por lo tanto, dijo que no se estaba solicitando más que los valores de dicho nomenclador.
Requirió que, para el caso de que no se hiciera lugar a la cobertura al 100% peticionada, se ordenara en base a la categoría hogar permanente, con centro de día,
categoría “A”, con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer.
Finalmente, hizo reserva del caso federal.
La parte accionada contestó el traslado de los agravios.
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Por otra parte, se quejó la demandada entendiendo que, no existió arbitrariedad o ilegalidad manifiesta por su parte, lo que tornaba improcedente el amparo.
Afirmó que, el actor eligió por su cuenta y orden la contratación de un hogar que no formaba parte de la Fecha de firma: 26/09/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
cartilla de su mandante sin evaluar la procedencia de la cobertura por el equipo interdisciplinario de la Obra Social, tal como lo enunciaba la Ley 24.901; además,
pretendió hacer valer una cobertura superior a la que su representada brindaba bajo modalidad reintegro.
Relató que, en el presente caso, no se daba el requisito de un acto manifiestamente ilegal o arbitrario para la procedencia de la acción de amparo.
Postuló que, no había responsabilidad de la Obra Social, toda vez que la misma no negó la cobertura mediante una conducta lesiva u omisiva, puesto que, no se presentó
ni se envió a su mandante antecedentes u órdenes médicas,
documentación y certificado de discapacidad a los fines de que se pudiera evaluar la procedencia de la prestación requerida.
Destacó que el Hogar “Dr. Ovando” no era prestador de su mandante y tampoco era centro de tercer nivel, sino un hogar.
Se quejó, en relación a la cobertura de prestador ajeno a la cartilla, sosteniendo que la cobertura integral que disponía la ley 24.901 no implicaba una cobertura sin topes ni límites.
Expuso que, resultaba coherente que en caso de otorgarse las prestaciones mediante prestadores ajenos se fijara un tope al valor de reintegro, pues de lo contrario,
pondría en riesgo el propio sistema de salud.
Arguyó que, el límite impuesto en la resolución apelada resultaba irrazonable, puesto que no surgía Fecha de firma: 26/09/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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Causa CCF 25753/2023/1/CA1
Incidente de Medida Cautelar: PENZA, M.A. c/ OBRA
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Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría Civil N°2
obligatorio ni de la ley aplicable o del plan contratado por el afiliado, que debiera abonarse un prestador fuera de cartilla sin el encuadramiento correspondiente dentro de la normativa vigente.
Sumó que, la normativa aplicable establecía que las prestaciones a las que accedía la persona con discapacidad serían a través del equipo interdisciplinario de los agentes de salud.
Refirió que, se ordenó la cobertura de prestador ajeno a cartilla; fundándose el Sr. Juez de grado, en la ley 24.901 y al sistema de prestaciones básicas de atención “integral” a favor de las personas con discapacidad.
Afirmó que, la cobertura integral de la ley 24.901 no implicaba una cobertura sin límites, no era un “pase libre” para poder tomar cualquier prestación y en la institución y/o el prestador que libremente eligiera la familia de la persona con discapacidad.
Señaló que, resultaba coherente que, en cado de otorgarse las prestaciones mediante prestadores ajenos, se fijara un tope de valor de reintegro.
Puso de relieve, que el hogar “Dr. Ovando” no se encontraba registrado en el Registro Nacional de Prestadores para Personas con Discapacidad.
Agregó que, si bien era verdad que la inscripción en dicho registro resultaba voluntaria; así no lo era para brindar prestaciones a personas con discapacidad y luego Fecha de firma: 26/09/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
pretender homologar valores de cobertura a dicho nomenclador.
Respecto a la medicación, destacó que la cobertura se regulaba por la Resolución M.S N°310/04 y la Ley N° 24.901 conforme las patologías directas enunciadas en el CUD (Certificado Único de Discapacidad).
Concluyó que, para el caso que se otorgara la cobertura requerida, la misma se limitara hasta el valor dispuesto en el nomenclador de Discapacidad par Hogar Permanente categoría “C” más el 35% y la medicación conforme indicaban las normas vigentes.
Finalmente, hizo reserva del caso federal.
La parte actora contestó el traslado de los agravios.
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Ahora bien, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835,
311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal, sala II,
causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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Ello aclarado, es principio general que la finalidad del proceso cautelar, consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia Fecha de firma: 26/09/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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