Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 29 de Septiembre de 2023, expediente FSA 006372/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 29 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
INC. DE APELACIÓN EN: J. E. N. C/ SWISS
MEDICAL s/ AMPARO LEY 16.986
- EXPTE.
N° FSA 6372/2023/1/CA1 -JUZGADO
FEDERAL DE SALTA Nº 2-
ta, 29 de septiembre de 2023.
VISTO:
El recurso de apelación deducido por la demandada; y CONSIDERANDO:
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Que las presentes actuaciones ingresaron a este Tribunal el 17/8/23 en virtud de la impugnación efectuada en contra de la sentencia de fecha 24/7/23 por la que se hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el señor E. N. J., en representación de su hija C.J. en contra de la empresa de medicina prepaga S.M.S., a quien se le ordenó que autorice de manera integral la cirugía, honorarios médicos del Dr. G.M.,
implantes y materiales descartables, con costas a la accionada.
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Que, en su memorial de agravios, el apoderado de la demandada expresó su disconformidad con la resolución, resaltando que el amparista, beneficiario de Swiss Medical, goza de un plan de características cerrado; que las prestaciones relacionadas con la patología que afecta a la niña nunca fueron negadas por su mandante ya que la cobertura estaba garantizada con el alcance del contrato celebrado. Además, detalló que la obligación de Fecha de firma: 29/09/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
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cobertura es respecto a prestaciones y no a prestadores, resaltando que la niña no cuenta con un certificado de discapacidad que le permita al menos ampliar el nivel prestacional. Insistió que aquel plan le permite acceder a todos los servicios indicados en el contrato y con cualquier profesional y/o institución médica de la red que compone su cartilla médica.
Por otro lado, señaló que el hecho de la existencia de una relación de confianza con el D.M., quien a la fecha dejó de ser su prestador, no obliga a su parte a asumir la cobertura, máxime cuando los honorarios médicos presupuestados superan cualquier lógica de mercado y no se acreditó una mayor idoneidad de aquel galeno respecto a los profesionales que su mandante puso a disposición. Entendió que por una cuestión de equidad la intervención quirúrgica debería estar limitada hasta el valor de un prestador propio.
En relación a la prótesis solicitada alegó que se encuentra por encima del PMO, violentándose así las previsiones del punto 8.3.3 de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación.
En cuanto a las costas, consideró que su mandante no debió ser considerada vencida ya que actuó dentro del marco legal y contractual invocado, por lo que pudo creerse con derecho de obrar como lo hizo. Hizo reserva del caso federal.
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Que, corrido el traslado, se tuvo por decaído el derecho dejado de usar por parte del actor.
Fecha de firma: 29/09/2023
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A su turno, el Asesor de Menores, asumiendo la representación que por ley le corresponde respecto de la niña C.J. (art. 103 del CCCN y 43 de la ley 27.149) consideró que los niños, niñas y adolescentes merecen una especial protección para lo cual debe entenderse que tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y el acceso a los servicios para el tratamiento de las enfermedades (art. 24 de la Convención de los Derechos del Niño), precisando que incluso las empresas de medicina prepaga, no obstante la índole comercial de la actividad que despliegan, también asumen obligaciones concretas tendientes a proteger sus derechos fundamentales como los relativos a la vida, la seguridad e integridad, por lo que su labor debería estar impregnada de una carga ostensible de compromiso social, por lo que solicitó se rechace el recurso y se confirme la sentencia.
Por su parte, la Fiscal Federal Subrogante -cuya representación fue otorgada por el Fiscal Coordinador del Distrito Salta para actuar entre el 23
y 24/8/23 en virtud de la licencia del Dr. R.T.- resaltó que los agravios de la demandada no resultan innovadores con lo expresado en oportunidad de presentar el informe circunstanciado. Además, indicó que la accionada no acreditó haber autorizado la cirugía y que por motivos ajenos a la afiliada el profesional dejó de pertenecer a la cartilla de prestadores de S.M., indicando que su conducta resulta arbitraria en virtud de que se limitó
a ofrecer un único profesional sin informar si es especialista en ortopedia y traumatología infantil, como si lo es el D.M., quien conoce la situación médica de la paciente. Por último, y en relación a la cobertura de los materiales,
Fecha de firma: 29/09/2023
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resaltó que el PMO es un piso mínimo y que su falta de autorización en tiempo y forma es arbitraria debiéndose confirmar la resolución en crisis.
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Que el 17/5/23 el señor E. N. J. inició acción de amparo en representación de su hija C.J. de 4 años de edad, y en contra de Swiss Medical a fin de que le cubra íntegramente la cirugía, honorarios médicos del Dr. G.M., implantes y materiales descartables que le fueron indicados.
Recordó que su hija fue diagnosticada de síndrome de E.D. tipo II con displasia residual de acetábulo secundaria a luxación congénita bilateral de caderas por lo cual tuvo que ser intervenida quirúrgicamente en tres oportunidades -a los 6, 18 y 30 meses de edad- con buenos resultados iniciales a pesar de lo cual a la fecha su médico tratante,
especialista en ortopedia y traumatología infantil, le prescribió una cirugía de manera urgente ante el crecimiento propio de su edad, su patología, la inestabilidad de caderas y su consecuente deformidad, para evitar consecuencias tales como artrosis precoz, dolor crónico y dificultad para caminar. Resaltó que, de no llevarse a cabo la operación, las secuelas serían permanentes, discapacitantes y con un pronóstico de mala calidad de vida futura.
Expresó que el 21/4/23 presentó el pedido de cirugía y de la silla de ruedas junto con la historia clínica, presupuesto quirúrgico por la suma de $550.000 y solicitud de implantes y materiales descartables, habiendo recibido como respuesta el 24/4/23 que los honorarios médicos estaban por fuera de cartilla por lo que para obtener la cobertura debía adecuarse a los profesionales Fecha de firma: 29/09/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
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de la red de prestadores, y que para la autorización de la cirugía debía presentar los pedidos médicos correspondientes.
Aclaró que desde el diagnóstico e inicio del tratamiento de la niña, eligieron dentro de los médicos que estaban en la cartilla de prestadores al D.M., quien ha realizado cada una de las intervenciones quirúrgicas,
siguiendo de cerca el desarrollo evolutivo de C. J. y que, a pesar de que en la actualidad dejó de ser prestador de la empresa de medicina prepaga, resulta esencial que dicho profesional realice esta nueva operación ya que es quien conoce en profundidad a la paciente y es el más idóneo para atender su patología.
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Que, en la instancia anterior, el apoderado de Swiss Medical presentó el informe circunstanciado aclarando que su mandante no incurrió en un accionar arbitrario o ilegítimo que habilitara la acción de amparo. Sostuvo que como la niña es afiliada del Plan “SB04” que constituye un sistema cerrado de cobertura bajo el número de registro 122354/04, resulta improcedente la pretensión de que la operación sea llevada adelante por un profesional que ya no es su prestador.
Detalló que dentro de los planes de cobertura de salud su mandante ofrece planes abiertos, cerrados y mixtos o combinados, por lo que cuestionó el planteo de la actora en tanto pretende apartarse de las reglas generales que impone la normativa vigente que conforma la cobertura de su plan cerrado; es decir, sin posibilidad de atención por fuera de la cartilla de prestadores vigente al momento de requerir cualquier práctica.
Fecha de firma: 29/09/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
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Resaltó que nunca rechazó la autorización de la cirugía sino que su mandante asumió la obligación a su cargo de garantizar la misma calidad prestacional en caso de modificación de la cartilla de prestadores, tal como lo...
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