Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 18 de Agosto de 2023, expediente CCF 002866/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 18 de Agosto de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 2866/2023/1/CA1
Incidente de Medida Cautelar: P.O., C.S.
c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N° 1 - Secretaría Civil N° 3
San Martín, 18 de agosto de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución de fecha 28/03/2023,
en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la Sra. C.S.P.O., en rep. de su hijo M.G.M.P., y ordenó a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación, que le proveyera al menor la cobertura inmediata de las siguientes prestaciones:
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Apoyo a la integración escolar 20hs semanales de Febrero a Diciembre;
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Terapias de: Psicología 2 (dos) veces por semana de Enero a Diciembre 2023, P. 2 (dos) veces por semana de Enero a Diciembre 2023, Fonoaudiología 2 (dos) veces por semana de Enero a Diciembre 2023, P. 2 (dos)
veces por semana de Enero a Diciembre 2023, Terapia Ocupacional 2 (dos) veces por semana de Enero a Diciembre 2023;
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Transporte a terapias y a la escuela; IV.
Cobertura integral de la medicación prescrita;
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Consultas médicas con las especialistas en neurología infantil y psiquiatría infantil; y
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Plantillas termoconformadas, y estudio digital de la pisada.
Asimismo, dispuso que, para el caso que se tratara de prestadores propios o contratados de la demandada, la cobertura sería integral y caso contrario, la Fecha de firma: 18/08/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
cobertura sería limitada: hasta el pago del valor equivalente al Módulo de Apoyo a la Integración Escolar (apartado I.); al valor equivalente Rehabilitación Módulo Integral Intensivo, las terapias indicada en el apartado II.); y al valor establecido para el Transporte (apartado III.), previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad aprobado por Res. 428/1999,
sumas que se irían actualizando conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación.
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Se agravió la recurrente, manifestando que la presente acción carecía de fundamento jurídico, dado que, en ningún momento negó la cobertura requerida a la amparista.
Señaló que, la accionante no cumplió en forma completa con el procedimiento administrativo previo y obligatorio para el inicio del amparo.
Destacó que, le hizo saber la documentación que debía acompañar a fin de poder auditar el pedido, pero nunca la presentó y decidió iniciar acción judicial,
impidiéndole a su mandante llevar a cabo una debida auditoria médica para determinar si las prestaciones se correspondían con el estado de salud del afiliado.
Postuló que, la auditoria médica no sólo representaba un derecho de los agentes de salud, sino que era hasta una obligación y era considerada actualmente como una herramienta de gestión clínica que podía abarcar diferentes aspectos de la labor médico asistencial,
administrativo y financiero-contable.
Fecha de firma: 18/08/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa CCF 2866/2023/1/CA1
Incidente de Medida Cautelar: P.O., C.S.
c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N° 1 - Secretaría Civil N° 3
Reiteró que, no podía hablarse de un incumplimiento y en razón de los expuesto solicitó se revocara la medida cautelar con expresa imposición de costas a la parte actora.
Consideró que, se había dictado la resolución contrariando las normas legales vigentes aplicables al caso de autos y que, no podía condenarlo a cumplir con prestaciones en exceso a sus obligaciones legales.
Argumentó que, de acuerdo a lo establecido en el Programa Médico Obligatorio la cobertura requerida no figuraba incluida dentro de las prestaciones médico-
obligatorias a las que se encontraban obligados todos los Agentes del Seguro de Salud para casos como los del amparista.
Con respecto a la medicación prescripta, dijo que ya estaba autorizada la cobertura de la misma.
Resaltó que, los requisitos de la medida de no innovar, no se daban en el caso de autos, no estando acreditada la verosimilitud del derecho y peligro en la demora.
Finalmente, hizo reserva del caso federal.
La parte actora y el Defensor Público Oficial contestaron el traslado de los agravios.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino solo aquéllos Fecha de firma: 18/08/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:
310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal,
sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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Ello aclarado, es dable resaltar que es principio general que la finalidad del proceso cautelar,
consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido. Ello es lo que permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio acabado de las distintas circunstancias que rodean toda la relación jurídica.
De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711).
El deslinde entre tales perspectivas de estudio debe ser celosamente guardado, pues de él depende la supervivencia misma de las vías de cautela. Ello requiere un ejercicio puntual de la prudencia a fin de evitar la fractura de los límites que separan una investigación de otra.
Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud Fecha de firma: 18/08/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
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Causa CCF 2866/2023/1/CA1
Incidente de Medida Cautelar: P.O., C.S.
c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N° 1 - Secretaría Civil N° 3
del derecho invocado (“fumus bonis iuris”) y el peligro de un daño irreparable (“periculum in mora”), ambos previstos en el Art. 230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, la contracautela, establecida para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (esta Sala, causas FSM 31004/2018/1 y CCF 1963/2017/1,
resueltas el 4/7/2018 y 1/8/2018, respectivamente, entre muchas otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño, y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del “fumus” se puede atenuar.
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En el “sub examine”, la amparista, en representación de su hijo menor, peticionó una medida cautelar para que se ordenara a la demandada que otorgara la cobertura al 100% de: 1) Psicología, Fonoaudiología,
Terapia ocupacional, P. y P. y/o cualquier otra que le fuese indicada; 2) Cobertura total del módulo de apoyo para la integración escolar; 3)
Transporte a las terapias así como a la institución educativa; 4) Cobertura integra de las consultas médicas con neurología, psiquiatría, traumatología y ortopedia, así
como, la cobertura al 100% de la medicación indicada, y demás prestaciones a las que la obligara la ley (vid escrito digital, puntos
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OBJETO y
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SOLICITA MEDIDA
Fecha de firma: 18/08/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
CAUTELAR AUTOSATISFACTIVA E INNOVATIVA. OBLIGACION DE
HACER. CONTRACAUTELA).
De las constancias de autos, se desprende que M.G.M.P., de 6 años de edad, es afiliado de la demandada y posee certificado de discapacidad cuyo diagnóstico es “Trastorno generalizado del desarrollo”, con orientación prestacional en “Prestaciones de Rehabilitación.
Prestaciones educativas (INICIAL/EGB). Servicio de apoyo a la integración escolar. Transporte”, acompañante “SI”.
Asimismo, surge que la Dra. L.J.P. –
neurología infantil- en fecha 28/10/2022, indicó como diagnóstico “TEA, Trast habla” y prescribió para el periodo enero a diciembre 2023, dos veces por semana, las siguientes prestaciones: “Psicopedagogía; psicomotricidad;
terapia ocupacional; fonoaudiología” y “módulo de apoyo a la integración escolar 20hs semanales”.
Seguidamente, relató “…conductas disruptivas.
Recibe aripiprazol 12,5 mg/día. En tratamiento multidisciplinario. Escolarizado con integración”.
Luego, la antedicha profesional solicitó
Transporte a terapias y a la escuela por trastorno severo de la conducta con auto y heteroagresividad
(vid prescripción del 02/12/2022).
Por su parte, la Dra. B.D. –médica psiquiatra- señaló “El paciente (…) con Dg. TGD tiene trastornos de conducta, hiperactividad auto y o heteroagresividad. Requiere refuerzo del esquema de medicación…” (vid prescripción de fecha 21/12/2022).
Fecha de firma: 18/08/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
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