Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 28 de Junio de 2023, expediente FSM 018635/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 28 de Junio de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18635/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: AIELLO, R.A. (EN
REP. DE SU HIJO) DEMANDADO: SWISS
MEDICAL GROUP MEDICINA PRIVADA s/INC
APELACION” – Juzgado Federal de Campana,
Secretaria Civil Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC.
CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
San Martin, 28 de junio de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto en subsidio por la actora contra la resolución del 11/05/2023 en la que el Sr. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada por R.A.A. y ordenó a Swiss Medical Group Medicina Privada, la cobertura al 100% para su hijo menor discapacitado S.R.M.A. de:
a) Medicamentos y/o Suplementos Nutricionales:
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susp. 400mg x2; M. comp. 3mg x a caja; C. susp. bebible x 2 cajas grandes (Albicar 30 Ampollas); Enterogermina (Bacillus Klausii 2000 millones UFC) × 2 cajas de 10 ampollas; Vitamina D3 gotas de 200.000u x 2dos de 6m, Esomeprazol sobres 10mg x 2dos cajas grandes (Nexium); Ácido Lipoico 500mg x120 unidades; Metronidazol jarabe de 40mg/ml x 120ml x unidades; Keppra 300ml solución oral; Zitromax 600mg susp. oral X 15; Bactrim 40/200mg Susp x 100ml; Trimetoprima/Sulfametoxazol jarabe 200/40mg × 2
unidades; L. susp. (100mg/ml); b) Insumos:
P.E.J. y c) consultas médicas (cada 2
meses); consultas con especialista en nutrición (1 vez por mes); sesiones con especialista en trastornos del neurodesarrollo (1 vez por semana) y acompañante 1
Fecha de firma: 28/06/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18635/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: AIELLO, R.A. (EN
REP. DE SU HIJO) DEMANDADO: SWISS
MEDICAL GROUP MEDICINA PRIVADA s/INC
APELACION” – Juzgado Federal de Campana,
Secretaria Civil Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC.
CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
terapéutico permanente durante todo el año, a través de efectores propios o contratados y conforme las prescripciones médicas acompañadas, en base al diagnóstico de autos, debiendo la actora presentar las sucesivas órdenes médicas que se extendieran al respecto ante la obra social accionada, a efectos de que dichos insumos le fueran provistos en un plazo no mayor a 30 días. Ello, hasta tanto se dictase sentencia o existieran nuevas indicaciones que clínicamente justificaran otro régimen o modalidad de atención más conveniente para paliar los problemas de salud que padecía el menor, lo que en su caso deberá
ser comunicado en el expediente.
Además, aclaró, que se debía dar cumplimiento en el plazo de tres (3) días, debiendo acompañar al expediente las constancias respectivas en el mismo plazo, bajo apercibimiento de aplicar sanciones pecuniarias compulsivas por cada día de retardo.
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Se agravió la actora, por cuanto se había hecho lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada, específicamente en los puntos: a), c) y en torno a la obligación de presentar las sucesivas ordenes médicas que se extendieran al respecto ante la obra social, otorgando a ésta última un plazo de 30
días para proveerlos.
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Fecha de firma: 28/06/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18635/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: AIELLO, R.A. (EN
REP. DE SU HIJO) DEMANDADO: SWISS
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CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
De ese modo, aclaró que el médico tratante de su hijo S., el Dr. Loyacono y su equipo interdisciplinario, no sólo no atendían por S.M., sino que no atendían por ninguna obra social,
siendo su consulta únicamente en forma particular.
En tal sentido, hizo mención, que cuando tomaron conocimiento y conciencia de las patologías de S., decidieron elevar el plan a Premium a fin de evitar ese tipo de inconvenientes.
Recordó, que en ese momento, se les había informado que tendrían mayores beneficios y coberturas que las establecidas en el PMO, lo que según adujo, no sucedió.
Expresó, que siendo TEA el diagnóstico de base de su hijo, requería de atención e intervención médica y nutricional específica desde un enfoque integrador y de multimorbilidad con suplementos,
antimicrobianos, probióticos y prebióticos entre otros, con un tratamiento dinámico que se iba adaptando a los requerimientos del paciente.
De esa forma, explicó que desde que el niño era atendido, asistido y tratado por el Dr. Loyacono y su equipo interdisciplinario -Lic. en N.M.L.S. y la especialista en N.D.R.-, había presentado respuestas satisfactorias logrando mejorar el proceso digestivo, la 3
Fecha de firma: 28/06/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18635/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: AIELLO, R.A. (EN
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CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
alimentación, una disminución de la selectividad alimentaria, mejoras en la absorción de nutrientes y en la respuesta inmunológica, metabolismo, así como también, mejoras en el nivel conductual, cognitivo,
sociabilización y comunicación.
En ese marco, expuso, que el hecho de que las consultas de los referidos especialistas, fueran a través de efectores propios o contratados, implicaba tener que cambiar de profesionales tratantes y sustituir el criterio del médico a cargo de su tratamiento y/u optar por seguir costeando dichas consultas en forma particular recibiendo la ínfima e irrisoria suma abonada por la demandada como reintegro.
Así las cosas, advirtió que el tratamiento interdisciplinario llevado a cabo, resultaba esencial para la salud y la vida de S., por lo que, de no modificarse la resolución cuestionada, debería abonar las consultas en forma particular, es decir, sin que se produjera ninguna modificación y/o mejoría a la situación que los condujo a iniciar la presente acción.
Sin perjuicio de lo expuesto, reconoció, que si bien el sistema de cobertura de las obras sociales y de las prepagas no contemplaba la libre elección de médicos, profesionales y prestadores, destacó que el 4
Fecha de firma: 28/06/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18635/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: AIELLO, R.A. (EN
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CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
presente caso, era particular y admitía, en principio,
una excepción debido a sus propias circunstancias especiales y la necesidad esencial de S. de continuar con el tratamiento interdisciplinario del equipo del D.L..
Puntualizó, que cuando conocieron el diagnóstico de base -TEA- de S., no lograron dar con un profesional o institución de cartilla de S.M. que fuera idóneo y con el conocimiento del abordaje adecuado para atender a las particulares necesidades de su hijo.
Puso de relieve, que S.M. sólo le había ofrecido distintos profesionales especialistas en neurodesarrollo, nutrición y médicos -que trabajaban en forma autónoma e independiente-, no resultando ello lo indicado para optimizar la salud y vida de su hijo.
Argumentó, que no resultaba antojadiza su pretensión de que se le brindase la cobertura de su tratamiento con los profesionales elegidos -fundada en la relación de confianza médico paciente-, máxime considerando que el amparista era un niño menor de edad discapacitado.
Además, puso de manifiesto, que dejar el tratamiento, implicaba que S. volviera a presentar deficiencias nutricionales, alteraciones en la 5
Fecha de firma: 28/06/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
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Causa N° FSM 18635/2023/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: AIELLO, R.A. (EN
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Secretaria Civil Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC.
CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
alimentación y la evacuación, falta de sueño, conducta disruptiva, sintomatologías inmanejables que ponían en serio riesgo su vida.
A., que la propia ley 24.901 preveía, que los entes que prestaran cobertura social debían reconocer la atención de las personas discapacitadas a cargo de especialistas que no pertenecieran a su cuerpo de profesionales y debieran intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinasen las acciones de evaluación y orientación,
estipuladas en el Art. 11 (Art. 39 Inc. a de la ley 24.901).
R., que la accionada, luego de más de 3
(tres) años de presentar el certificado único de discapacidad de S. y de realizar todo tipo reclamos y presentaciones de documentación, historias clínicas,
informes de la especialista en neurodesarrollo,
estudios médicos, órdenes médicas, facturas de profesionales y tickets de farmacias, etc. aún se encontraba evaluando las prestaciones solicitadas en favor de su hijo -de...
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