Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 22 de Marzo de 2023, expediente FSM 027239/2022/1/CA001
| Fecha de Resolución | 22 de Marzo de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 27239/2022/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: CARRANZA, F.M.
DEMANDADO: (OSDE) OBRA SOCIAL DE
DIRECTORES DE EMPRESAS s/INC
APELACION” –Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo N° 1
de San Martin, Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA
I, SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
San Martin, 22 de marzo de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 21/06/2022, en la que el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar peticionada por el Sr. F.M.C. -en representación de su hijo menor V.D.C.- y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) la cobertura de la prestación de Apoyo a la integración escolar modulo-equipo, hasta cubrir el monto que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias establecía para dicho módulo, suma que se iría actualizando conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias; todo ello hasta tanto se dictase sentencia, sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva y debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada, bajo apercibimiento de ley.
Además, aclaró que la obligación de cobertura de la prestación era de cumplimiento inmediato y los 1
Fecha de firma: 22/03/2023
Alta en sistema: 23/03/2023
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
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Causa N° FSM 27239/2022/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: CARRANZA, F.M.
DEMANDADO: (OSDE) OBRA SOCIAL DE
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pagos –en su caso– debían ser efectivizados por la accionada mediante los medios habilitados a tales efectos (depósitos, transferencias, o cheques), más allá del obligado y necesario contralor del efectivo cumplimiento de las prestaciones que se abonaban,
contra la presentación en sede administrativa –a fin de su debido control– de la factura emitida por los prestadores [sin perjuicio que se los requiriera en forma directa], debiendo la demandada cumplir su obligación sin demoras burocráticas y dentro de un plazo razonable que se fijaba en 15 días hábiles desde la presentación de facturas.
Todo ello, sin perjuicio de la oportuna definición en punto al cargo de los mayores costos que pudieran decidirse al momento de la sentencia definitiva.
-
Se agravió la demandada, considerando que la resolución en recurso devenía nula, en tanto no había sido debidamente fundamentada.
Así las cosas, adujo, que el “a quo” no había analizado la existencia de los requisitos necesarios para el dictado de una medida cautelar como la recaída en autos.
Expuso, que en ningún momento hizo alusión a los recaudos de las medidas cautelares, sino que 2
Fecha de firma: 22/03/2023
Alta en sistema: 23/03/2023
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1 - ACTOR: CARRANZA, F.M.
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trascribía citas de jurisprudencia sin adecuarlas a las particularidades del caso.
Subrayó, que el juez de grado no había advertido que su mandante había puesto a disposición del accionante sus prestadores contratados desde un primer momento, a fin de brindar las prestaciones médico/asistenciales que requería el niño en los términos establecidos en la ley 24.901.
Explicó, que la ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas dispusieran,
sino que establecía, según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias debían hacerlo.
Luego, señaló, que la fundamentación esgrimida por el a quo no daba cuenta alguna que el derecho a la salud de la parte actora hubiera sido,
siquiera en apariencia, conculcado por OSDE y,
consiguientemente, que se encontrase justificado el dictado de la medida en cuestión.
Agregó, que el juez de grado, simplemente se había limitado a imponer la cobertura a OSDE, sin pronunciarse sobre los ofrecimientos de su mandante.
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Fecha de firma: 22/03/2023
Alta en sistema: 23/03/2023
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Reprochó, que se ordenara brindar cobertura de las prestaciones con efectores ajenos, a valores del Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad,
cuando la elección efectuada por el accionante había sido unilateral.
Indicó, que los límites fijados por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, no resultaban vinculantes para las Obras Sociales.
En ese sentido, destacó que, en ningún momento se había negado a brindar la cobertura integral del “Módulo Apoyo a la integración escolar (equipo)”.
En esa línea, expresó que le había ofrecido al padre de V., que para el caso específico del tratamiento solicitado, OSDE le ofrecía los servicios de los siguientes prestadores:
- ACOMPSI 4452-7858 y 155810-7240
- Asociación Civil La Ventana 4755-9579
De todos modos, alegó que al haber optado la actora por “REDAT S.R.L.” -profesional ajeno a esa Organización-, se le había indicado que podía obtener la cobertura bajo el sistema de pago directo según los montos establecidos en el plan superador contratado 4
Fecha de firma: 22/03/2023
Alta en sistema: 23/03/2023
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-que ascendía al valor de $43.176 por sesión, por el período de marzo a diciembre de 2022-.
Observó, que no se había acreditado problema económico alguno de la familia para afrontar el costo de la prestación reclamada con los profesionales elegidos unilateralmente por la familia y ajenos a OSDE.
Hizo notar, que el magistrado de grado había soslayado la normativa aplicable en materia de discapacidad, que disponía que la cobertura total de las prestaciones que debía brindar a sus afiliados era siempre y cuando se otorgase con prestadores propios -de las obras sociales- o contratados -por las obras sociales-.
A su vez, explicó que el ofrecimiento de un monto de pago directo para ciertas prestaciones era un beneficio adicional –no contemplado en la normativa vigente– que se otorgaba a los afiliados de OSDE a través de los diferentes planes de cobertura contratados por ellos.
Además, puso de relieve, que OSDE había entregado la cartilla médica detallando los prestadores contratados con los que contaba y que era la actora, quien debía demostrar que no eran idóneos para realizarlas.
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Fecha de firma: 22/03/2023
Alta en sistema: 23/03/2023
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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En ese marco, refirió que no se encontraban en peligro ni la vida, ni la salud del afiliado, ya que éste actualmente recibía la cobertura que solicitaba en el caso.
Afirmó, que no había urgencia en que OSDE
cubriera las prestaciones solicitadas -por el tiempo y forma ordenado por el magistrado de grado-, ya que a la fecha, había transcurrido un tiempo considerable durante los cuales la familia se había hecho cargo de solventar los gastos que ellas erogaban.
Aseveró, que el de autos era un reclamo patrimonial y no de prestación de salud.
Aclaró, que los valores previstos en el nomenclador no eran obligatorios ni vinculantes para la obra social, incluso en relación a los prestadores con quienes contrataba para asegurar la cobertura total a sus beneficiarios.
Asimismo, argumentó, que no se daba en el presente caso el supuesto contemplado en el inciso A)
del artículo 39 de la ley 24.901, el que,
explícitamente, contemplaba la posibilidad de que determinada cobertura debiera, necesariamente, ser brindada por un profesional no contratado por la Obra social.
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Fecha de firma: 22/03/2023
Alta en sistema: 23/03/2023
Firmado por: MARCOS...
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