Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 22 de Febrero de 2023, expediente FSM 039549/2022/1/CA001
| Fecha de Resolución | 22 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 39549/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: P.L.S., EN REP. DE SU
HIJO MENOR A.E.A. c/ IOMA Y OTRO s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría Civil N°2
San Martín, 22 de febrero de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada –IOMA- contra la resolución de fecha 13/07/2022, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada por la Sra.
L.S.P., en representación de su hijo menor A.E.A., y ordenó al Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA), que brindara la cobertura de la prestación de acompañante terapéutico, 4
horas diarias, de lunes a viernes, para el periodo enero a diciembre de 2022, a través de Apredis S.R.L., que sería cubierta en forma integral en caso de que fuera brindada por prestadores pertenecientes a la cartilla. Caso contrario, la cobertura se extendería hasta el valor fijado para la prestación de apoyo prevista en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, de conformidad con lo prescripto por su médica tratante y hasta tanto se dictara sentencia definitiva.
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Se agravió la recurrente, entendiendo que no correspondía hacer primar el puro deseo del afiliado, por su elección de una institución que no era prestadora de su mandante, existiendo alternativas a cargo de la misma.
Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Postuló que, no se había acreditado la verosimilitud en el derecho invocado y tampoco justificado de modo plausible o acreditado, ni ofrecido probar que fuese imprescindible permanecer en ese establecimiento solicitado.
Afirmó que, la disposición cautelar afirmaba haber comprobado la verosimilitud del derecho, requisito inexcusable de procedencia, pero solo fue aparente.
Con relación a ello, dijo que, el fundamento que cimentaba la necesaria verosimilitud del derecho era la comprobación o indicio acerca de que efectivamente se le hubiese impedido o amenazado a la accionante el goce de un derecho garantizado por la Constitución de manera arbitraria o manifiestamente irrazonable, y ante la falta tales probanzas y de ofrecimiento de futura demostración al respecto, el requisito no se cumplió.
Entendió que, tampoco se había acreditado el peligro en la demora, dado que, no existía evidencia científica que avalara que otro centro que prestara los mismos servicios y fuese cubierto por IOMA no pudiera cumplir la misma función que el determinado por la amparista y receptado por el magistrado.
Aseguró que, cuando se solicitaba una medida cautelar innovativa o anticipatoria, que constituía una decisión excepcional porque alteraba el estado de hecho y de derecho existente al tiempo de su dictado y configuraba un anticipo de jurisdicción favorable, se exigía mayor Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 39549/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: P.L.S., EN REP. DE SU
HIJO MENOR A.E.A. c/ IOMA Y OTRO s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría Civil N°2
prudencia en la apreciación de los recaudos que hacían a su admisión.
Argumentó que, no hubo rechazo de cobertura documentado, ni se dio intervención para oír previamente al demandado privándolo del derecho fundamental de defensa en juicio.
Reiteró que, frente a la indemostrada denegatoria de IOMA, como también la falta de prueba que respaldara la supuesta imposibilidad de obtener atención con un prestador que trabajara de conformidad con la normativa del Instituto demandado, podía afirmar la inexistencia de un derecho verosímil en cabeza de la actora, con el alcance pretendido en la demanda.
Señaló que, tenía un sistema de prestaciones relacionadas con patologías como las que presentaba el hijo de la amparista, a través del “Programa TEA”.
En esta línea, agregó que brindaba acompañante terapéutico sin costo alguno para el afiliado, siempre que respondiera a los requisitos establecidos por la Resolución 5830/15, donde se fijaban los recaudos mínimos e indispensables para su aprobación, así como los límites y alcances de la cobertura que brindaba el IOMA.
Sustentó que, la accionante desoía la normativa que regía su relación con el Instituto y trataba de imponer una prestación tercerizada, lo que impedía al IOMA conocer la formación profesional del acompañante terapéutico,
Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
resultando incompatible con la normativa la autorización a nombre de APREDIS.
Destacó que, la elección del afiliado pretendía desconocer el tope reconocido por IOMA a los prestadores convenidos, generando un beneficio extraordinario injustificado en favor de la empresa de su elección.
Alegó que, el valor de la hora de acompañante terapéutico fijado en la resolución cautelar resultaba mucho más oneroso para el IOMA que el establecido en su normativa específica e incluso mayor que el módulo de apoyo a la integración escolar que podía utilizarse por analogía.
Expuso que, la resolución dictada no tuvo en cuenta que el Instituto demandado no se encontraba adherido al sistema de la ley 23.660 y que tenía su propio régimen en cuanto concernía a las prestaciones asistenciales.
Postuló que, la obligación pretendida -que IOMA
pagara con sus fondos a los valores del Nomenclador Nacional- no era posible ya que no era parte del sistema del seguro de salud y no recibía ninguna subvención nacional.
Manifestó que, para la eventualidad de que la elección del afiliado fuese la de un prestador que no podía elegir para que lo pagara IOMA, se debía citar al Estado Nacional para que sufragara la diferencia entre lo que correspondía cubrir a la accionada y lo que eventualmente quedaría a cargo de la familia si no estuviera en condiciones económicas de pagarla.
Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 39549/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: P.L.S., EN REP. DE SU
HIJO MENOR A.E.A. c/ IOMA Y OTRO s/ PRESTACIONES MÉDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría Civil N°2
Aseguró que, no se encontraban reunidos los recaudos para la procedencia del amparo por no existir un acto, hecho, omisión o decisión arbitraria o ilegitima por parte de su mandante.
Opinó que, sistemáticamente se sometía al Estado local de modo arbitrario e infundado a resignar sus derechos constitucionales favoreciendo a muchos prestadores de servicios de salud y letrados, que encontraban en los amparos una herramienta sumamente efectiva para evitar las normas locales que reglamentaban el derecho a la salud de los habitantes de la provincia o a los topes arancelarios y marco regulatorio de las prestaciones a cargo de IOMA.
Aseguró que, el próspero negocio de unas pocas empresas (REDAT, APREDIS, CAEDIS, todas de los mimos dueños) había florecido al amparo de la jurisprudencia del fuero, que no aplicaba la normativa de la provincia de Bs.
As. y del IOMA, dando lugar a diversas resoluciones judiciales, convalidando la aplicación del arancel de “Prestaciones de apoyo” para los acompañantes terapéuticos,
avalando abultados presupuestos.
Sumó que, no se atendió al límite máximo de 6
horas semanales previsto para esa clase de prestación en la propia norma nacional, aun cuando la misma disponía que de superarse la carga horaria el valor del servicio debía fijarse sobre la base de alguna de las otras prestaciones Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
previstas en el nomenclador a fin de no caer en desproporciones.
Explicó que, igualmente la actora logró imponer su prestador y a favor de aquel una remuneración equivalente al “valor hora” correspondiente al servicio de “prestaciones de apoyo” sin límite de horas, permitiéndole cobrar dos y tres veces más de lo que IOMA tenía previsto en su propia normativa.
Entendió que, de esa manera se privilegiaba el derecho individual y el lucro de un prestador en particular, por sobre los derechos del resto del universo afiliatorio, transformado a su representado en un mero pagador, sin derecho a voz, ni voto.
Consideró que, lo resuelto soslayaba la competencia atribuida por ley a la autoridad de aplicación en la materia para reglamentar el alcance de las prestaciones y dejaba en manos de los profesionales que atendían al menor y de sus progenitores la determinación de lo que debía de entenderse por “atención integral”
contemplada en el sistema.
A su vez, objetó a la empresa indicada,
advirtiendo que, el plan de tratamiento propuesto por APREDIS resultaba genérico y no para el niño en particular,
tampoco aportaron datos mínimos respecto quien desarrollaría la prestación y cuál era su título habilitante.
Hizo hincapié, en que la prestadora propuesta no presentó un plan de trabajo con objetivos y estrategias Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 39549/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: P.L.S., EN REP. DE SU
HIJO MENOR A.E.A. c/ IOMA Y OTRO s/...
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