Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 22 de Febrero de 2023, expediente FSM 038756/2022/1/CA001
| Fecha de Resolución | 22 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 38756/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: CLARO, MARÍA SOL c/ SANCOR SALUD s/
AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES
Juzgado Federal de Mercedes – Secretaría Civil N°3
S.M., 22 de febrero de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
I.- Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la actora contra la resolución del 02/11/2022, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la parte demandada que dispusiera lo necesario para la cobertura de: 4 placas en L 2.0 MM. Con agujeros con puente, 4 placas rectas 2.0 4 agujeros con puente, 1 chin plate, 40 tornillos 2.0, bisturí
piezoeléctrico mectron, set de sierras oscilantes y reciprocantes, 5 cc de hueso sustituto, honorarios médicos y anestesista, quirófano e internación, conforme al Nomenclador del Programa Médico Obligatorio vigente, Anexo I apart. 3 (internación) apart. 8.3.3. (prótesis y ortesis), con el límite del monto que les correspondía a sus prestadores o contratados, ello hasta que se resolviera la cuestión de autos.
II.- Se agravió la recurrente, entendiendo que la medida cautelar dictada, no hacia lugar al pedido integral de su mandante, lo cual la convertía en una resolución totalmente arbitraria, ilegítima e infundada, causando gravamen irreparable a la amparista.
Refirió que, acompañó documental médica que acreditaba la patología y la necesidad de cirugía y además,
como medida para mejor proveer previo al dictado de la Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO 1
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
medida cautelar la causa fue remitida al Cuerpo Médico Forense, organismo que concluyó que la cirugía prescripta era la indicada y no debía ser considerada como un procedimiento estético sino de rehabilitación, e insistió
en la urgencia del procedimiento ya que la patología se agravaba con el crecimiento y desarrollo facial.
Agregó que, la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación al responder el oficio, dijo “si bien la prestación reclamada no se encuentra incluida como tal (cirugía ortognática) específicamente, se puede colegir que algunos de las prestaciones que integran la misma se encuentran incluidos en el Programa Médico Obligatorio –
mencionado ut supra-, por lo cual le corresponde al Agente de Seguro de Salud garantizar la cobertura al 100%
siguiendo las indicaciones de los profesionales tratantes de su cartilla, a través de prestadores propios o contratados…”.
Postuló que, la cobertura de materiales a utilizar estaba contemplada en el anexo I de la resolución del Ministerio de Salud de la Nación N° 201/02, apartado 8.3.3., al 100% por ser prótesis y órtesis de colocación interna.
Resaltó que, el Programa Médico Obligatorio era el piso prestacional, es decir, el mínimo de cobertura que debían otorgar los agentes de salud, pero no el máximo.
Alegó que, resultaba totalmente ilegal y arbitrario que el “a quo” no hiciera lugar a la cobertura integral -100%- respecto a los honorarios médicos y de anestesia.
Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 38756/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: CLARO, MARÍA SOL c/ SANCOR SALUD s/
AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES
Juzgado Federal de Mercedes – Secretaría Civil N°3
Hizo hincapié, en que no había fundamento para fijar como tope de cobertura el monto correspondiente a los prestadores propios de la obra social o contratados, salvo el informe brindado por la Superintendencia.
Expresó que, comprendía que siendo afiliada de una obra social debía, en principio, atenderse con los prestadores puestos a disposición por su plan de salud,
pero ello no debía ser óbice para evaluar una consideración distinta y en este caso había suficiente prueba documental para apartarse del estricto concepto de “plan cerrado” de afiliación o tope en la cobertura de las prestaciones médicas ajenas a cartilla.
En virtud de ello, argumentó que la accionada nunca puso a disposición un especialista para realizar de manera confiable y segura una cirugía tan compleja como a la que debía someterse.
Aclaró que, no cualquier cirujano maxilofacial podía realizar ese tipo de cirugías ortognáticas, atento a la complejidad de la misma, por ello, concurrió en varias oportunidades a la obra social para solicitar que le brindaran un especialista, pero le informaron de manera verbal que no contaban con ese tipo de especialista ni en CABA ni en la Provincia de Buenos Aires.
Postuló que, la demandada a pesar de los reiterados reclamos, se negó a dar cobertura de la prestación peticionada.
Fecha de firma: 22/02/2023
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO 3
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Aseveró que, el “a quo” al limitar la cobertura prestacional no observó la normativa vigente aplicable al caso, art. 42 Y 43 de la CN, todos los tratados internacionales de Jerarquía Constitucional, contenidos en el art. 75 inc. 22 de la CN, las leyes nacionales 23.660,
23.661 y 26.682, asimismo, la ley antidiscriminación N°
23.592.
Afirmó que, estaban configurados los recaudos exigidos por la ley ritual para admitir la procedencia de la medida cautelar, la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora.
Puntualizó que, cuanto más se demorara la cirugía ortognática, más se seguiría desplazando el maxilar de la afiliada con las consecuencias negativas que ello implicaba para la salud y calidad de vida.
Por lo expuesto, solicitó que se revocara el límite impuesto en relación al monto de honorarios médicos que correspondían al médico tratante, su equipo y anestesista y se otorgara cobertura integral (100%).
Finalmente, hizo reserva del caso...
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