Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 22 de Diciembre de 2022, expediente FSM 057099/2022/1/CA001
| Fecha de Resolución | 22 de Diciembre de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 57099/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: AYASO PARADA, J.I. Y OTRA
(EN REP. DE SU HIJO) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986.
Juzgado Federal de Campana – Secretaría Civil N°1
San Martín, 22 de diciembre de 2022.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
-
Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por las partes contra la resolución de fecha 10/11/2022, en la cual el Sr. Juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar impetrada por la actora y ordenó a OSDE que le proveyera y cubriera al 100% a favor del niño I.A.P., la prestación de Módulo de Tratamiento Fonoaudiológico Intensivo con enfoque P. y B., de 6 semanas de duración con frecuencia de 15 horas semanales;
mediante servicios propios o contratados por la referida empresa de medicina privada y, en caso de optar los amparistas por continuar la terapia en Fonakids, la demandada debía cubrir dicha prestación hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para “Rehabilitación – Módulo Integral intensivo”, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias; todo ello de acuerdo a la prescripción médica y hasta tanto se dictara sentencia u operaran cambios en la dinámica de la patología que según certificado médico ameritaran un giro en el tratamiento.
-
a) La accionante se quejó, entendiendo que,
si bien se había ordenado la cobertura de la prestación requerida, la forma difería en tanto se trataran de servicios propios o contratados y en caso de optar por Fecha de firma: 22/12/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
continuar la terapia en Fonakids, se indicó como tope el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Persona con Discapacidad establecía para “Rehabilitación-Módulo Integral Intensivo”, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias.
Expresó que, por un lado, se hizo lugar a lo solicitado pero por otro aplicó un tope que iba en contra de lo solicitado, lo cual perjudicaba al niño,
fundamentalmente por la sencilla razón de que OSDE no contaba con prestadores que realizaran ese tratamiento, por lo tanto, mal podría optar por sus efectores.
Resaltó que, el menor tenía un severo trastorno del lenguaje, con mayor compromiso en el habla denominado apraxia del habla infantil y que por ese diagnóstico, fue que se sugirió iniciar un tratamiento intensivo de rehabilitación y habilitación con enfoque Fonakids.
Resaltó que, con el poco tratamiento que recibió
el menor en Fonakids, había logrado cambios significativos,
que no había conseguido con otras terapias anteriormente.
Alegó que, era evidente la necesidad de la cobertura del tratamiento reclamado y ello obedecía a varias razones: OSDE no contaba con profesionales que realizaran dicho tratamiento, cada día que perdía era un grave perjuicio a su salud no solo física sino emocional también, ya que gracias a este tratamiento, había comenzado a relacionarse con sus maestros, compañeros, familia y los profesionales que también daban cuenta de ello, pudiendo expresarse de una mejor manera y eso conducía a su mejor rehabilitación y habilitación.
Fecha de firma: 22/12/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 57099/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: AYASO PARADA, J.I. Y OTRA
(EN REP. DE SU HIJO) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986.
Juzgado Federal de Campana – Secretaría Civil N°1
Puso de resalto, que no era posible para los padres acceder económicamente al tratamiento, y la medida cautelar si bien hizo lugar a la misma, al indicar el tope del Nomenclador atentaba contra la continuidad de la prestación tan fundamental para el niño.
Por ello, solicitó que se ordenara a OSDE que cubriera la prestación al 100%.
Finalmente hizo reserva del caso federal.
-
Por su parte, se agravió OSDE considerando que, dado el carácter innovativo de la medida dictada y atento a los efectos que se producían desde su dictado, se exigía un mayor celo a la hora de analizar la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora invocados.
Advirtió que, se había dictado una medida precautoria que coincidía casi totalmente con la pretensión de la parte actora y resaltó que no se había apreciado con la prudencia que se requería los recaudos exigibles para la viabilidad de la medida cautelar innovativa como la aquí
decretada.
Alegó que, el magistrado había decidido apartarse de lo dispuesto en la normativa vigente para hacer lugar a la medida cautelar impetrada por el actor, sin demostrar ni ofrecer prueba respecto de que existían motivos o justificación para ello.
Recordó que, la Ley de Discapacidad establecía en su art. 6° que era a través de los prestadores propios o Fecha de firma: 22/12/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
contratados por la obra social que debía brindarse a los beneficiarios con discapacidad la cobertura integral de las prestaciones allí contempladas y no se especificaba en la normativa aplicable que la cobertura debía ser a través de profesionales o establecimientos que no tuvieran relación contractual alguna con la obra social.
Sumó que, no se había acreditado que por algún motivo las prestaciones indicadas al hijo del amparista no pudieran ser brindadas satisfactoriamente por los prestadores contratados por OSDE.
Dijo que, había garantizado la cobertura total,
es decir 100%, a través de sus efectores contratados e incluso informó cual era el valor autorizado para el caso de optar por profesionales ajenos a la cartilla de OSDE.
Señaló que, la obra social le había informado que estaba a disposición de su hijo la cobertura integral del tratamiento intensivo de neurolingüística que le había sido indicado, con más el control neurológico evolutivo, a través del prestador contratado “Fleni Escobar” centro de referencia no sólo a nivel nacional, que contaba con profesionales especializados en métodos de evaluación, como también en el diseño de planes de tratamiento para rehabilitación de alteraciones del lenguaje, habla,
deglución y comunicación y que podía asistir tanto al niño como a su familia de manera integral.
Indicó que, en caso de optar por rechazar la cobertura integral puesta a disposición del menor y preferir por contratar con un efector ajeno a OSDE para realizar el tratamiento que le había sido indicado, podía Fecha de firma: 22/12/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 57099/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: AYASO PARADA, J.I. Y OTRA
(EN REP. DE SU HIJO) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986.
Juzgado Federal de Campana – Secretaría Civil N°1
acceder a la cobertura del mismo a través de la modalidad de pago directo, conforme los valores previstos en su plan de cobertura, el que ascendía a la suma de $ 20.455,80 por todo concepto.
Añadió que, la cobertura a través del sistema de pago directo que OSDE ofrecía para que los beneficiarios pudieran elegir efectores ajenos a su listado de prestadores, era un beneficio adicional que no tenía origen legal, sino contractual, de acuerdo al plan superador.
Destacó que, de existir una diferencia entre el valor reconocido y el valor acordado por el beneficiario con el profesional y/o institución ajena a OSDE, la misma quedaba a exclusivo cargo del afiliado.
Agregó que, para acceder a la cobertura de las prestaciones que le fueran indicadas debían comunicarse con la obra social en forma previa al inicio de cualquier tratamiento, a fin de ser asesorada respecto de las prestaciones cubiertas, subespecialidades no discriminadas en cartilla y prestadores a disposición del joven.
Se quejó, en tanto se había dispuesto que OSDE
tenía que brindar cobertura hasta el valor previsto por el Nomenclador Nacional de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, Módulo Integral Intensivo, cuando los agentes del seguro de salud como lo era OSDE no estaban obligados a cubrir dicho monto, siendo esos valores solo Fecha de firma: 22/12/2022
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
referenciales y habiendo garantizado la cobertura total a través de sus prestadores (Fleni Escobar).
Indicó que, su mandante estaba obligada a brindar a sus beneficiarios la cobertura de las prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio (Res.
201/02, M.S. y modificatorias), ello a través de sus efectores propios o contratados (conforme al Anexo II -
Catálogo de Prestaciones del PMO).
Hizo hincapié, en que no encontrándose de ningún modo justificado la elección de la amparista por profesionales y/o institutos ajenos a la cartilla de OSDE y habiendo la demandada garantizado la cobertura total de las prestaciones indicadas a través de F.E., para el caso de que el actor pretendiera que continuaran brindándose con profesionales y/o institutos por ella contratados en forma particular, la obligación de OSDE
debía limitarse hasta el monto establecido en el plan superador contratado.
Reiteró que, no debía soslayarse que su mandante garantizó la cobertura total de las prestaciones indicadas a través de sus prestadores contratados o bien si la actora opta por profesionales y/o institutos ajenos...
-
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba