Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 2 de Agosto de 2022, expediente FSM 018658/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 2 de Agosto de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18658/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: B.J.M., EN REP.
DE SU PADRE B.J.M.
DEMANDADO: OMINT S.A. DE SERVICIOS
s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin, Secretaria Nº
3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –
INTERLOCUTORIO
San Martin, 2 de agosto de 2022.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 03/12/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar a la medida cautelar peticionada y ordenó a OMINT SA
que arbitrase lo conducente para proceder a la cobertura a su cargo, del costo de internación del Sr.
J.M.B. en el Hogar Geriátrico San Pantaleón, la que se extendería hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar Permanente,
con más el 35% por dependencia, aprobado por Res.
428/1999 y sus modificatorias, suma que se iría actualizando conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación, conforme órdenes médicas, hasta tanto se dictase sentencia.
Asimismo, dispuso la cobertura al 100% de los fármacos: “1) pramipexol 2 cm/día; 2) carbidopa levodopa 25 mg 2 comp/día; 3) sotalol 80 mg 1
comp/día;4) clonazepam 1 g 1 comp/día; 5) tamsulosina 0,4 mg 1 comp/día; 6) sertralina 50 mg 1 comp/día”,
conforme ordenes médicas.
1
Fecha de firma: 02/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18658/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: B.J.M., EN REP.
DE SU PADRE B.J.M.
DEMANDADO: OMINT S.A. DE SERVICIOS
s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin, Secretaria Nº
3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –
INTERLOCUTORIO
Además, puntualizó que la obligación de cobertura de la prestación era de cumplimiento inmediato y los pagos –en su caso- debían ser efectivizados por la accionada mediante los medios habilitados a tales efectos (depósitos, transferencia o cheque) contra la presentación en sede administrativa -a fin de su debido control- de la factura emitida por los prestadores -sin perjuicio que lo requiera en forma directa- debiendo la demandada cumplir su obligación sin demoras burocráticas y dentro de un plazo razonable que se fijaba en 15 días hábiles desde la presentación de las facturas.
Finalmente, aclaró que todo ello, era sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva y debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.
-
La recurrente se agravió considerando que la resolución apelada carecía de fundamentación suficiente.
Además, manifestó que en oportunidad del dictado de la medida cautelar, su mandante no tenía conocimiento de la condición de persona con discapacidad del Sr. B. ya que ni el afiliado ni su 2
Fecha de firma: 02/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18658/2021/1/CA1, “Incidente Nº
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DEMANDADO: OMINT S.A. DE SERVICIOS
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familia habían presentado el Certificado Único de Discapacidad correspondiente.
Puso de manifiesto, que la prestación solicitada –geriátrico- excedía de manera clara y evidente el plexo normativo que regulaba el sistema de salud, vulnerando el derecho de propiedad de su mandante.
Expresó que, toda vez que OMINT S.A. de Servicios -como empresa de medicina prepaga-, se había obligado a prestar determinados servicios y no otros,
el pedido de cobertura -a pesar del tope fijado- con prestador fuera de cartilla, contrariaba de manera flagrante las obligaciones legales y contractuales que se encontraban a su cargo.
Así, advirtió que, la cobertura requerida por la actora no debía confundirse con la regulada por la legislación de la materia, pues la ley 24.901 en su capítulo denominado “Sistemas alternativos al grupo familiar” contemplaba la cobertura a través de residencias, pequeños hogares y hogares permanentes para aquellas personas con discapacidad que no pudiesen permanecer en su grupo familiar de origen.
Expuso que, la cobertura que el afiliado requería era la denominada “hogar permanente”, cuya 3
Fecha de firma: 02/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
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1 - ACTOR: B.J.M., EN REP.
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reglamentación, valores y modalidades de otorgamiento surgían de la Resolución 428/99 M.S.
En tal contexto, manifestó que, no surgía de ninguna ley, que su mandante tuviera la obligación de abonar ningún porcentaje de la prestación requerida -en la institución que libremente eligieran los familiares de la socia-, menos tratándose de un geriátrico.
A su vez, para el caso que la cobertura requerida resultara homologada a la establecida por ley 24.901, destacó que dicho plexo normativo establecía, como principio general –Conf. Artículo 6-,
que la cobertura podía brindarse con prestadores propios.
Al respecto, explicó que, en tanto OMINT S.A.
de Servicios, poseía prestadores aptos e idóneos -Centro Parque Hogar, L.V.- cuya idoneidad no había sido atacada ni demostrada en autos, la cobertura debía ser otorgada con prestadores propios,
y no como había solicitado la contraria.
Reprochó, que se obligara a su mandante a dar la cobertura en cuestión al valor nomenclador categoría “A” con más el 35% en concepto de dependencia, en tanto no se encontraba obligada 4
Fecha de firma: 02/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
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1 - ACTOR: B.J.M., EN REP.
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DEMANDADO: OMINT S.A. DE SERVICIOS
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legalmente –ni contractualmente- a otorgar la prestación de geriátrico, mucho menos, con un prestador fuera de su cartilla.
Sin perjuicio de ello, señaló que no había dejado sin respuestas a la actora, ya que había respondido oportunamente a su requerimiento -de manera personal a la familia del actor, y luego mediante la Carta Documento OCA CAA 11659012 de fecha 29/11/2021-
respecto a todo lo relativo a la cobertura requerida y a la falta de ingreso del actor en el programa de discapacidad de OMINT.
Infirió que, el cuadro de salud que presentaba el Sr. B, dificultaría severamente el cumplimiento de la prestación de Centro de Día.
Luego, manifestó que, para el caso de querer permanecer en el Instituto “San Pantaleón”, el reintegro sería hasta el valor estipulado para la prestación “Hogar Permanente Categoría C”, conforme lo establecido por Resolución 428/99 M.S. punto 2.2.2.
denominado “Módulo Hogar”.
Indicó que, esa parte, demostrando su buena fe y ánimo de cumplir, había ofrecido a la afiliada todas las opciones que tenía a su alcance, pudiendo concurrir al prestador a elección de la familia, pero 5
Fecha de firma: 02/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
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