Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B - SECRETARIA CIVIL, 29 de Julio de 2022, expediente FRO 001643/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 29 de Julio de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B - SECRETARIA CIVIL |
1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO-SALA B
Civ./Int.
Visto en Acuerdo de la Sala “B” integrada, el expediente nº FRO
1643/2021/1 caratulado “Incidente de apelación en “T., S. c/ M. SA
s/ Amparo contra Actos de Particulares”, en trámite ante el Juzgado Federal N°1
de Rosario, del que resulta que:
Vinieron los autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada contra la resolución del 18 de marzo de 2021 que hizo lugar a la medida cautelar solicitada por S.H.T. y le ordenó a MEDICUS SA otorgar la cobertura en un 100% de la CIRUGÍA ARTROSCOPIA COMPLEJA DE HOMBRO DERECHO,
incluyendo internación, honorarios médicos, anestesia, material descartable,
medicamentos y Prótesis: 2 arpones de 5,5 mm en peek con bloqueo cortical (marca SAI origen nacional); 2 arpones K. doble sutura reforzada de 4,5 mm en Peek (marca SAI origen nacional); 1 punta de shaver (marca CONMED origen EEUU); 1 punta de radiofrecuencia (marca CONMED origen EEUU) y cánula (marca SAI origen nacional) necesarios para el tratamiento de la patología indicada conforme prescripción médica emitida por el Dr. L.B. obrante a fs. 49/50.
Concedido el recurso, se ordenó correr traslado de los agravios expresados que fueron contestados por el actor. Se elevaron los autos a la Alzada e ingresados por sorteo informático en esta Sala “B”, quedaron en condiciones de ser resueltos.
La Dra. V. dijo:
-
) El demandado se agravió porque el amparista está asociado a M. bajo un plan cerrado, que significa que sólo puede atenderse con prestadores que figuran en la cartilla correspondiente al plan al que adhieren con una cobertura al 100%.
De ello se desprende que las prestaciones deberían ser brindadas de acuerdo a lo normado en el Programa Médico Obligatorio y en ese sentido destacó que el Anexo I de la Resolución N° 201/2002 del Ministerio de Salud Fecha de firma: 29/07/2022
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.I.V., JUEZA DE CAMARA
Firmado por: F.B., Juez de Cámara Firmado por: V.D.C., SECRETARIO DE CAMARA
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establece: “El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional”.
Por tal motivo sostuvo la inexistencia de normativa legal vigente que obligara a M. a cubrir la prótesis solicitada y sobre este punto manifestó
que de la resolución atacada no se desprenden los fundamentos razonados que sostengan jurídicamente la obligación de cobertura de la prótesis importada.
Asimismo, señaló que no se encuentra probado que el amparista requiera específicamente el material que reclama, como así tampoco existen otros motivos que justifiquen la colocación de una prótesis específica, cumpliendo los elementos ofrecidos por M. todos los requisitos acordes a su patología.
En base a los argumentos expuestos adujo que la cobertura que le correspondería otorgar sería la provisión directa del material protésico sin especificaciones técnicas, por vía reintegro hasta el valor de dicho material nacional.
Asimismo sostuvo la inexistencia de obligación contractual, puesto que de acuerdo con el reglamento de M. la cobertura se otorga conforme lo estipulado en el Programa Médico Obligatorio.
Solicitó que se reemplace la caución juratoria por una caución real, efectuó reservas de repetición, se reservó el derecho de plantear todas las defensas que considerara oportunas y ofrecer pruebas al contestar el informe requerido por el juzgado e hizo reserva del caso federal.
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) Corrido el traslado al actor, contestó que concurrió al profesional tratante por pertenecer a la cartilla de MEDICUS y a pesar de sus pedidos la empresa jamás le propuso a lo largo de todo el procedimiento,
Fecha de firma: 29/07/2022
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.I.V., JUEZA DE CAMARA
Firmado por: F.B., Juez de Cámara Firmado por: V.D.C., SECRETARIO DE CAMARA
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administrativo otro profesional ni que realizara una interconsulta.
Es decir que la empresa de medicina prepaga lo envió a un médico que tiene determinados equipos para operar que sólo funcionan con los insumos que solicitó, y posteriormente no reconoció lo indicado por el galeno,
tampoco ofreció otro profesional y para peor pretendió darle un viso de falta de idoneidad a las prescripciones de su propio prestador, sin fundamento médico alguno, sólo limitándose a la cobertura mínima del PMO y a su conveniencia económica.
Respecto de la prescripción médica, la demandada se quejó de que el médico de su cartilla no haya realizado la indicación genérica que establece el precepto 8.3.3 del anexo I de la Resolución N° 201/2002 del Ministerio de Salud, pero es importante destacar que el profesional se refirió a las marcas de algunos materiales para que fueran compatibles con los equipos que posee, en relación a los demás insumos requirió los nacionales.
Asimismo, expresó que frente a esta situación M. no ofreció
alternativa alguna.
En cuanto a la inexistencia de obligación contractual manifestó
que por imperio de lo dispuesto en el art. 37 de la ley 24.240, de defensa del consumidor, el contrato nunca puede contener cláusulas que signifiquen restringir derechos del usuario legalmente amparados, por lo que, intentar evadirse de sus obligaciones a través de cláusulas abusivas implica una grave afectación del derecho consagrado en el art. 42 de la Constitución Nacional.
Hizo reserva del caso federal.
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) S.T. interpuso la presente acción de amparo contra M. SA tendiente a que le brindara la cobertura total (100%) de la cirugía:
artroscopia...
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