Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 12 de Julio de 2022, expediente FSM 025079/2022/1/CA001
| Fecha de Resolución | 12 de Julio de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 25079/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: CARR, SHEILA QUEENIE c/ CEMIC s/
PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°2 - Secretaría N°3
S.M., 12 de julio de 2022.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución de fecha 12/05/2022,
en la cual la Sra. Juez hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada por la actora y ordenó a CEMIC
que procediera a brindar la cobertura de la internación en el Hogar Permanente con Centro de Día “Sociedad Alemana de Beneficencia – Los Pinos”, al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, en el Modulo Hogar Permanente con centro de día, Categoría “A”, más el 35% adicional por dependencia, y la cobertura integral de 180 pañales y 180 apósitos mensuales según indicación médica, hasta que se dictara sentencia en las presentes.
-
Se agravió la recurrente, entendiendo que resolución apelada le había impuesto, en forma arbitraria,
la cobertura del valor de una prestación de tercer nivel conforme lo dispuesto en el Módulo Hogar Permanente Categoría “A”, con Centro de Día sin fundamento alguno.
Refirió, que por “Centro de día” se entendía el “tratamiento ambulatorio que tiene un objetivo terapéutico-
asistencial para lograr el máximo desarrollo de autovalimiento e independencia posible en una persona con discapacidad” (P.. 2.1.3 Res. 428/1999 MS).
Fecha de firma: 12/07/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Dijo que, habiendo sido la amparista dada de alta del servicio de rehabilitación del “Centro Los Pinos”, su mandante ofreció brindarle la cobertura correspondiente al valor de Hogar Permanente Categoría “C”, por no corresponder la cobertura relacionada con tratamiento alguno a realizarse en un “Centro de Día”.
Por otra parte, manifestó que la parte actora no había acompañado prescripción médica alguna que dispusiera su internación únicamente en la “Sociedad Alemana de Beneficencia – Los Pinos”, ni que la misma contara con un Dentro de Día y revistiera la Categoría “A” inscripta en el Registro Nacional de Prestadores de Discapacidad.
Expuso que, tampoco se había acompañado en autos el plan de tratamiento que debía realizar en el centro de día, según su patología.
Sostuvo que, la normativa vigente establecía que para acceder a la cobertura de los Sistemas Alternativos al Grupo Familiar establecidos en el Capítulo VI, como el “Hogar”, resulta indispensable que las personas con discapacidad carecieran de un grupo familiar continente,
supuesto que en este caso no se había verificado.
Postuló que, no se había analizado en autos, al dictarse la medida cautelar cuestionada, si el grupo familiar de la amparista podía afrontar económicamente,
aunque fuera en forma parcial, la diferencia del costo de la institución requerida no cubierta por CEMIC, o alguna otra que resultara más económica.
Añadió que, la cobertura ofrecida por su mandante, coincidía con la que era obligatoria para las Fecha de firma: 12/07/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 25079/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: CARR, SHEILA QUEENIE c/ CEMIC s/
PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°2 - Secretaría N°3
obras sociales, resultando arbitraria la resolución apelada cuando refería que “lo requerido comporta una mera cuestión patrimonial que excede el marco del presente amparo”.
Entendió que, no encontrándose en juego el derecho a la salud de la afiliada, que contaba con la cobertura oportunamente ofrecida y brindada por CEMIC, y quien además eligió caprichosamente un geriátrico sin la participación de su mandante, resultaba evidente que el dictado de la medida cautelar había sido innecesario, y como tal infundado, por lo que solicitaba su rechazo por no hallarse reunidos los requisitos de admisibilidad, y por haber incurrido en un claro prejuzgamiento al expedirse anticipadamente sobre el fondo de la cuestión a debatirse en autos.
En orden a la verosimilitud del derecho, destacó
que se encontraba ausente como requisito de fundabilidad de la medida solicitada, toda vez que la documentación acompañada y lo relatado en el escrito de inicio, era insuficiente para acreditarlo y, por ende, para fundamentar el dictado de la medida cautelar.
Ello así, porque de dichos elementos no se desprendía que CEMIC se encontrara obligado a brindar a la actora la cobertura del valor de internación en la residencia elegida unilateralmente.
Se quejó también, de que no se tuviera en cuenta que jamás dejó de brindarle las explicaciones Fecha de firma: 12/07/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
correspondientes a su afiliada, acerca del alcance de la cobertura pactada.
Adujó que, de las constancias agregadas a la causa no surgía que la “Sociedad Alemana de Beneficencia –
Los Pinos”, elegida en forma unilateral y voluntariamente por la parte actora, se encontrara inscripta en el Registro Nacional de Prestadores y, mucho menos que hubiera cumplido con las normas del procedimiento de categorización de prestadores de Servicios de Atención a Personas con Discapacidad previsto en la Resolución 2/2013 del Sistema de Prestaciones referidas, razón por la cual no se encontraba obligada a acceder al pedido de la amparista, a la luz de la normativa referida.
Finalmente, manifestó que la resolución recurrida tampoco señalaba haber tenido a la vista, ni exigido, la presentación del contrato o del Reglamento General de Afiliación a su representada, donde constaban las normas para el uso del servicio contratado.
Indicó que, la parte actora siempre había tenido conocimiento del alcance de la cobertura contratada, al elegir un plan cerrado al momento de su ingreso, lo cual surgía con claridad del Reglamento General de Afiliación al CEMIC.
Afirmó que, resultaba absolutamente carente de fundamentación el supuesto peligro en la demora, cuando su representada jamás se había negado a brindar a la afiliada la cobertura médica contratada y la impuesta legalmente ofreciendo, por vía de reintegro la cobertura del arancel dispuesto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas de Fecha de firma: 12/07/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 25079/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: CARR, SHEILA QUEENIE c/ CEMIC s/
PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°2 - Secretaría N°3
Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad,
aprobado por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud.
Recurrió, asimismo, lo establecido en la sentencia apelada en orden a la contracautela, toda vez que en caso de no encontrarse acreditados la verosimilitud del derecho ni el peligro en la demora, debió haberse decretado por lo menos una caución real y efectiva.
La actora contestó el traslado de los agravios.
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Ahora bien, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten...
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