Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 7 de Marzo de 2022, expediente FSM 018841/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 7 de Marzo de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18841/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.A., A.M.,
Y EN REP. DE SU MADRE LEON M.R.
DEMANDADO: OSDE s/INC DE MEDIDA
CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de S.M., Secretaria Nº 3- CFASM, SALA I,
SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
S.M., 7 de marzo de 2022.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 20/12/2021, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por A.M.G.A. -en representación de su madre- y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que arbitrase lo conducente para proceder a la cobertura integral de internación en el Hogar Los Robles.
Aclaró que, si dicho establecimiento no fuese prestador de la demandada, la cobertura se extendería hasta el monto presupuestado en autos, con el límite previsto en el valor establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar Permanente, categoría “A” con más el 35% por dependencia, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, conforme órdenes médicas.
Finalmente, explicitó que todo ello sería sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva, debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.
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Fecha de firma: 07/03/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18841/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.A., A.M.,
Y EN REP. DE SU MADRE LEON M.R.
DEMANDADO: OSDE s/INC DE MEDIDA
CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de S.M., Secretaria Nº 3- CFASM, SALA I,
SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
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Se agravió la demandada considerando que la fundamentación esgrimida por el a quo no daba cuenta alguna que el derecho a la salud de la actora hubiera sido, siquiera en apariencia, conculcado por OSDE y, consiguientemente, que se encontrara justificado el dictado de la medida cautelar en cuestión.
Expresó que el sentenciante no hizo un análisis de la correspondencia entre la normativa, lo reclamado en autos por la parte actora y la postura tomada por OSDE.
Criticó que el magistrado de grado no esbozara las razones por las cuales consideraba que el requisito ineludible de la verosimilitud en el derecho se encontrase cumplido.
Remarcó, que no surgía ni se acreditaba problema económico alguno de la familia para afrontar el costo de la institución elegida unilateralmente por ella -hacía tiempo-, ajena a la cartilla de OSDE.
Afirmó, que el sentenciante soslayaba la letra de la ley 24.901, por cuanto disponía que la obligación de las obras sociales de otorgar la cobertura total de las prestaciones por discapacidad a sus afiliados era para el caso de brindarla con 2
Fecha de firma: 07/03/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
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1 - ACTOR: G.A., A.M.,
Y EN REP. DE SU MADRE LEON M.R.
DEMANDADO: OSDE s/INC DE MEDIDA
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Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de S.M., Secretaria Nº 3- CFASM, SALA I,
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prestadores propios o contratados por las obras sociales.
Asimismo, señaló que el derecho a la salud no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio fuera reglamentado por distintas normas (Conf. Art. 28, CN).
En ese entendimiento, adujo que la ley 24.901
no lucía aislada ni ajena al ordenamiento jurídico,
toda vez que garantizaba la cobertura total de las prestaciones requeridas por las personas con discapacidad.
Puso de manifiesto, que dicha ley no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas o sus representantes pretendieran, sino que establecía,
según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias debían hacerlo, delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.
Hizo notar, que la limitación que imponía la normativa no se traducía en un perjuicio para la persona con capacidades diferentes, dado que la cobertura de las prestaciones requeridas se encontraba siempre garantizada a través de los prestadores,
propios o contratados por OSDE.
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Fecha de firma: 07/03/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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1 - ACTOR: G.A., A.M.,
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Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de S.M., Secretaria Nº 3- CFASM, SALA I,
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Explicó, que no correspondía que OSDE
cubriera la prestación de internación geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el nomenclador prestacional, dado que los valores dispuestos en dicho nomenclador tenían sólo un valor referencial y no eran vinculantes para las obras sociales.
Postuló, que solía ser un error común entre los prestadores y los beneficiarios del sistema concluir que los valores previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas a Favor de las Personas con Discapacidad eran montos que la obra social debía poner a su disposición para que contrataran con quienes se les ocurriera.
Destacó, que el hecho de que OSDE
convencionalmente ofreciera un sistema de reintegros mediante el pago directo al efector -a quienes prefirieran atenderse con un prestador particular-, no significaba que su monto se encontrase determinado por alguna fuente legal.
Allí, recordó que dicho sistema era un beneficio ofrecido por la accionada en los planes superadores de cobertura que contrataba con sus afiliados.
Por otro lado, indicó que no surgía de la documentación acompañada que el Hogar “Los Robles” se 4
Fecha de firma: 07/03/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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1 - ACTOR: G.A., A.M.,
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DEMANDADO: OSDE s/INC DE MEDIDA
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encontrara inscripto dentro de la categoría “A” y mucho menos que se hallara habilitado como tal.
A su vez, reprochó que se ordenara la cobertura adicionándole un 35% por dependencia, cuando en realidad ni siquiera se acreditó el valor obtenido según la escala FIM, que permitiera conocer el grado de dependencia de la Sra. L.
Puso de resalto que la parte actora, en primer lugar, había seleccionado el prestador que era de su agrado, para luego requerirle a OSDE su cobertura integral, so pretexto de que se encontraba adaptada en dicha Institución.
Advirtió, entonces, que la actora había sido internada en el Hogar “Los Robles” con anterioridad al reclamo efectuado a OSDE y ello no había sido tenido en cuenta por el magistrado de grado.
N., que se había llevado a cabo una evaluación interdisciplinaria en los términos del Art.
11 de la ley 24.901, mediante la cual se sugería la institucionalización de la actora.
Añadió, que se le había informado a la familia el resultado de la evaluación y se le habían ofrecido los prestadores contratados por OSDE a fin de dar cobertura a lo sugerido por el equipo interdisciplinario.
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Fecha de firma: 07/03/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Causa N° FSM 18841/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.A., A.M.,
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DEMANDADO: OSDE s/INC DE MEDIDA
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SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
Reveló así, que la actora había rechazado los ofrecimientos efectuados, decidiendo continuar con la internación de la Sra. L. en el Hogar “Los Robles”.
Enunció, que desconocía la categoría que detentaba ese prestador ajeno.
Aseveró, que no se había acreditado en ningún momento en autos que los prestadores ofrecidos por OSDE no fueran adecuados para el tratamiento de la patología que padecía la actora, así como tampoco se probó que la parte actora hubiera solicitado cobertura oportunamente.
Aclaró, que la accionante podía recurrir a una institución no contratada por su mandante, lo cual era una decisión que le incumbía sólo a ella y que no podía ser objetada, pero que no conllevaba en modo alguno a que OSDE debiera hacerse cargo de los gastos que dicha decisión irrogara.
Hizo saber que se encontraba contemplada la posibilidad de que una persona con discapacidad debiera, necesariamente, ser atendida por un profesional en particular que no se encontrara contratado por el agente del seguro de salud pero que se trataba de un supuesto de excepción.
Además, se agravió del plazo de 15 días impuesto por el sentenciante para el reintegro de las 6
Fecha de firma: 07/03/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN...
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