Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 5 de Octubre de 2021, expediente FSM 013741/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 5 de Octubre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 13741/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: BAHRE, U.R.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIALES
(OSDE) s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo Nº 1 de San Martin,
Secretaria Nº 3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
San Martin, 5 de octubre de 2021.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 09/09/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por U.R.B. y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que brindara la cobertura de: [1] internación en el establecimiento “Instituto V.L. (Instituto de la Costa S.R.L.)” donde se encontraba alojada. Aclaró que, en el supuesto de que dicho establecimiento no fuese prestador de la demandada, la cobertura se extendería hasta cubrir el monto que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establece para la categoría “A” de Hogar Permanente,
con centro de día, más el 35% por dependencia,
aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias; [2]
Pañales (adultos): 180 por mes; [3] Medicación conforme certificado médico suscripto por la Dra.
J.R., hasta tanto se dictare sentencia.
Agregó, que ello sería sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva y debiendo acreditar su 1
Fecha de firma: 05/10/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 13741/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: BAHRE, U.R.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
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(OSDE) s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo Nº 1 de San Martin,
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cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.
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Se agravió la demandada, señalando que la fundamentación esgrimida por el “a-quo” no daba cuenta alguna que el derecho a la salud de la actora hubiera sido conculcado por OSDE.
Manifestó, que el sentenciante había expuesto muy brevemente legislación vigente y aplicable en materia de derecho a la salud y discapacidad, pero no había hecho un análisis de la correspondencia entre dicha normativa, lo reclamado en autos por la parte actora y la postura tomada por OSDE.
Expresó, que la Ley 24.901, obligaba a las obras sociales a brindar la cobertura total de las prestaciones por discapacidad a sus afiliados, siempre y cuando se otorgaran con prestadores propios o contratados, por lo que la limitación que imponía la normativa no se traducía –en absoluto– en un perjuicio para la persona con capacidades diferentes.
Destacó que, no obstante ello, la parte actora reclamaba la cobertura integral de la prestación en una institución ajena a la obra social –
elegida unilateralmente- y sin haber acreditado problema económico alguno de la familia para afrontar su costo.
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Fecha de firma: 05/10/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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N° I - INTERLOCUTORIO
Postuló, que el derecho a la salud no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio fuera reglamentado por distintas normas (Conf. Art. 28, CN).
En ese entendimiento, indicó que la Ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas o sus representantes pretendieran,
sino que establecía, según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales deberían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué
circunstancias, delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.
Puntualizó, que la normativa vigente en materia de discapacidad no contemplaba la cobertura de instituciones geriátricas, sino la de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar”, como ser un hogar,
una residencia o un pequeño hogar.
Explicó, que el geriátrico tenía como objeto satisfacer las necesidades de la vida diaria, mientras que un hogar -en los términos de la ley 24.901-,
proveía a la actora tratamiento médico o de rehabilitación -siempre y cuando no contara con un grupo familiar continente-.
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Fecha de firma: 05/10/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Causa N° FSM 13741/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: BAHRE, U.R.
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Adujo, que en el caso de marras, no se cumplía con ninguno de los requisitos mínimos para acceder a uno de esos sistemas, a través de su cobertura médica: por un lado, no se había podido realizar una evaluación interdisciplinaria a fin de conocer el grado de discapacidad actual de la Sra.
U.R.B.; por el otro, tampoco se conocía si la actora contaba con un grupo familiar continente.
Añadió que, en particular, las residencias geriátricas carecían de las habilitaciones necesarias para ofrecer servicios médicos o de rehabilitación en el marco del “Sistema de Prestaciones Básicas a Favor de las Personas con Discapacidad”.
Mencionó, que no era posible afirmar que la actora requiriera vivir en un geriátrico para recibir una adecuada atención médica y que cualquier prestación médica o de rehabilitación que se requiriera, podía ser satisfecha a través de los prestadores contratados por OSDE, en forma domiciliaria, ambulatoria o en internación.
Por otra parte, recordó que en autos no se encontraba justificado que la prestación requerida se enmarcara en el supuesto de excepción contemplado en el Art. 39, Inc. A, de la ley 24.901, dado que no se estaba pidiendo la cobertura de un tratamiento médico 4
Fecha de firma: 05/10/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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1 - ACTOR: BAHRE, U.R.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
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especial con el que OSDE no contara o la pericia médica de un profesional especial ajeno a la cartilla que fuera imprescindible para tratar a la paciente.
Arguyó, que no correspondía que la accionada cubriera la prestación de internación geriátrica al valor fijado por el nomenclador prestacional, dado que los valores dispuestos en dicho nomenclador tenían sólo un valor referencial y no eran vinculantes para las obras sociales.
En lo que respecta a la medicación y pañales requeridos, informó que solo se encontraba obligado a brindar cobertura al 100% respecto de aquellos medicamentos relacionados directamente con la patología discapacitante de los afiliados y que los restantes se regirían según lo establecido por la R.ución Nº 310/2004 de la Superintendencia de Seguros de Salud.
Especificó, que a fin de autorizar la cobertura de los medicamentos relacionados con la discapacidad de la actora, ésta debía presentar el resumen de historia clínica actualizada de donde surgieran las dosis diarias.
Advirtió que jamás había negado la provisión de pañales y aclaró que, conforme fuera informado a través de la carta documento enviada en fecha 5
Fecha de firma: 05/10/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Causa N° FSM 13741/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: BAHRE, U.R.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
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(OSDE) s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” –
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N° I - INTERLOCUTORIO
01/09/2021, la actora contaba con una autorización para la provisión de 180 pañales por mes.
E., que OSDE convencionalmente ofrecía un sistema de reintegros a quienes preferían atenderse con un prestador particular, como un beneficio para los asociados de los planes superadores de cobertura.
Por otra parte, en cuanto al 35 % adicional en concepto de dependencia, destacó que la actora no había acreditado el resultado de la escala FIM
(“Functional Independence Measure”) que permitiría conocer su grado de dependencia.
Sostuvo, que tampoco había quedado probado que el Instituto “V.L.” se encontrara habilitado como geriátrico con centro de día.
Además, se agravió del plazo de 15 días impuesto por el sentenciante para el reintegro de las facturas presentadas ante las oficinas de OSDE,
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