Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 5 de Agosto de 2021, expediente FSM 007812/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 5 de Agosto de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 7812/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: MENENDEZ, D.R.
DEMANDADO: OBRA SOCIAL DEL
PERSONAL DE DIRECCION DE PERFUMERIA
E WILLIAM HOPE s/INC DE MEDIDA
CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo n° 1 de San Martin , Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I,
SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
M., 5 de agosto de 2021.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por las partes contra la resolución del 11/06/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y ordenó
a la Obra Social del Personal de Dirección de P.E.W.H., a favor de F.M.R., que arbitrare lo conducente para la inmediata cobertura de las prestaciones de: a) psicopedagogía (15 sesiones semanales) hasta el valor equivalente al Módulo Rehabilitación Integral Intensivo, previsto en el N. de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias; b) psicología (4 sesiones semanales y 1 sesión quincenal de orientación a padres) hasta el valor equivalente al Módulo Rehabilitación Integral Simple fijado en el citado N. y c)
escolaridad jornada simple en Instituto M.M. -sito en Gral. P., Tigre- hasta el valor equivalente al Módulo Escolaridad Primaria - Jornada Simple Categoría “A”, establecido en la Res. 428/1999
del Ministerio de Salud y sus modificatorias, hasta tanto se dicte sentencia.
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Fecha de firma: 05/08/2021
Alta en sistema: 06/08/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 7812/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: MENENDEZ, D.R.
DEMANDADO: OBRA SOCIAL DEL
PERSONAL DE DIRECCION DE PERFUMERIA
E WILLIAM HOPE s/INC DE MEDIDA
CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo n° 1 de San Martin , Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I,
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Se agravió la demandada, toda vez que,
a su criterio, el decisorio en cuestión carecía de la debida fundamentación, conforme a los antecedentes de hecho y de derecho del caso, contrariando tanto la normativa como la doctrina y la jurisprudencia aplicables.
Refirió que, la conducta de la accionada no conculcó el derecho a la salud de F.M.R., por lo que no existía justificación, desde el punto de vista médico, para acceder al dictado de la medida cautelar reprochada.
Se quejó, entendiendo que no existía fundamentación por parte del médico tratante del menor para ordenar sesiones de psicología 4 (cuatro) veces por semana y psicopedagogía 15 (quince) veces por semana, de enero a diciembre de 2021.
En ese punto, agregó que, el equipo interdisciplinario y de auditoria médica de esa obra social, concluyeron que resultaba impracticable y hasta perjudicial para el menor el cumplimiento de un plan con la cantidad de sesiones de psicopedagogía y psicología prescriptas, resultando excesiva su carga horaria.
Hizo saber que, luego de la evaluación del caso, el equipo interdisciplinario de la obra social 2
Fecha de firma: 05/08/2021
Alta en sistema: 06/08/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
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estableció el plan de abordaje que, según su criterio,
se ajustaba a las reales necesidades del paciente,
expresado en el Art. 5 de la RESOL-2020-1293-APN-
SSS#MS.
Arguyó que el antecedente de los planes terapéuticos previos no tenía injerencia en el plan establecido en la actualidad, ya que las condiciones y necesidades eran variables y debían ser evaluadas periódicamente, de acuerdo a lo expresado en las normativas emanadas de la Superintendencia de Servicios de Salud.
En virtud de ello, el equipo interdisciplinario fundamentó y autorizó 4 (cuatro)
sesiones de psicopedagogía y 2 (dos) sesiones de psicología semanales.
Por otro lado, en cuanto a la escolaridad común, manifestó que no había referencias ni indicación médica de que el menor debiera concurrir inexorablemente a una determinada institución educativa, basándose en algún abordaje específico que solo pudiera ser allí brindado.
A su vez, aseveró que el establecimiento educativo elegido por la parte actora no se encontraba inscripto en el Registro Nacional de Prestadores, ni 3
Fecha de firma: 05/08/2021
Alta en sistema: 06/08/2021
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Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
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1 - ACTOR: MENENDEZ, D.R.
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cumplía con las características requeridas en la Res.
428/1999.
Recalcó que, en ningún momento la obra social rechazó la cobertura integral del amparista,
sino que se ciñó al informe elaborado por el equipo interdisciplinario, por lo que E.W.H. cumplió con todas las obligaciones a su cargo.
Explicó que la obra social debía velar por las necesidades de todos sus afiliados -incluida la parte actora-, pues de acceder a todos los requerimientos de cobertura del universo de afiliados sin justificación por parte del médico tratante, se desfinanciaría el sistema sobre el que se articulaba el funcionamiento de las obras sociales.
Finalmente, hizo reserva del caso federal y solicitó se revoque la resolución cautelar cuestionada.
Por su parte, la actora se quejó por el valor asignado por el magistrado de grado a las prestaciones de psicopedagogía y de psicología. En el primer caso, ordenó que se reconociera la cobertura hasta el valor equivalente al Módulo Rehabilitación Integral Intensivo y, en el segundo, hasta el monto equivalente al Módulo Rehabilitación Integral Simple previstos por el N. de Prestaciones Básicas 4
Fecha de firma: 05/08/2021
Alta en sistema: 06/08/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
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Causa N° FSM 7812/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: MENENDEZ, D.R.
DEMANDADO: OBRA SOCIAL DEL
PERSONAL DE DIRECCION DE PERFUMERIA
E WILLIAM HOPE s/INC DE MEDIDA
CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo n° 1 de San Martin , Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I,
SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
para Personas con Discapacidad aprobado por Res.
428/1999 y sus modificatorias, respectivamente.
En relación a la prestación de psicopedagogía, la actora relató que había venido cumpliéndose desde hacía aproximadamente 7 (siete)
años y que, desde el principio, la obra social la había autorizado a valor hora como prestación de apoyo. Al respecto, sostuvo que ese valor, acordado entre ambas partes contratantes -afiliado y obra social-, había devenido en una situación consolidada y aceptada por ambos.
En ese marco, enfatizó que la resolución dictada por el juez “a-quo” otorgó un valor muy por debajo de lo que se venía facturando por idéntica prestación y cantidad de sesiones.
Aclaró, que la obra social nunca objetó la facturación a valor hora y que su oposición para el año 2021, había sido la cantidad de sesiones, pero no la cuantía o forma de valorizarlas.
De este modo, manifestó que la resolución atacada le causaba un gravamen irreparable, en tanto su hijo podría ver comprometido su tratamiento ante la imposibilidad de sus padres de solventar la diferencia mensual de dinero que se generaría y que redundaría en 5
Fecha de firma: 05/08/2021
Alta en sistema: 06/08/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 7812/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: MENENDEZ, D.R.
DEMANDADO: OBRA SOCIAL DEL
PERSONAL DE DIRECCION DE PERFUMERIA
E WILLIAM HOPE s/INC DE MEDIDA
CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil,
Comercial y Contencioso Administrativo n° 1 de San Martin , Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I,
SEC. CIVIL N° I - INTERLOCUTORIO
el desmedro del ejercicio del derecho a la salud de F.M.R.
Recordó, que hasta febrero de 2021
inclusive, la prestación de psicopedagogía se llevó a cabo con los parámetros peticionados por la actora -en cuanto al número de sesiones y valor hora-, por lo que al iniciar las presentes actuaciones solicitaron su cobertura integral, en los términos en los que se venían cumpliendo hasta entonces.
En relación a la prestación de psicología,
reprodujo los agravios referidos ut supra.
Destacó, especialmente, que su hijo tenía un vínculo sólido con sus terapeutas, a quienes reconocía como referentes, por lo que las sesiones que pudiera tener que resignar, habrían de ocasionarle un perjuicio claro y directo. A su vez, remarcó que la patología de F.M.R. requería de una intensidad importante en las terapias con los profesionales que lo habían acompañado desde hacía varios años, por lo que resultaba imperioso que sean ellos quienes lo continuaran asistiendo.
Por último, citó jurisprudencia...
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