Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 14 de Julio de 2021, expediente CCF 000340/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 14 de Julio de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° CCF 340/2021/1/CA1, “Incidente Nº 1
- ACTOR: ZACCAI, M.A. Y
OTRO EN REP DE SU HIJO F.Z Y OTRO
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Cont.
A.. N° 2 de S.M., Secretaria Nº 1 -
CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
San Martin, 14 de julio de 2021.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos en subsidio por la Sra. asesora de menores y la demandada contra la resolución del 17/05/2021, en la que el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y ordenó
a OSDE, a favor de F.Z., la cobertura de: a)
transporte a hidroterapia y psicomotricidad, con acompañante -4 veces por semana; ida y vuelta-, hasta el valor previsto en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, más el 35% en concepto de dependencia; b) tratamiento cognitivo conductual (TCC) con el L.. R.B. y su equipo (M.S.S. y M.P. De Veiga) -87 horas, 6 veces por semana-; c) tratamiento neurocognitivo psicopedagógico -4 veces por semana-;
-
psicomotricidad -4 veces por semana- (Incs. b, c y d, hasta el monto establecido para el módulo de rehabilitación intensivo fijado en la R.. 428/99
del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias); e) acompañante terapéutico -24 horas del día, todos los días de la semana-, hasta el valor 1
Fecha de firma: 14/07/2021
Alta en sistema: 15/07/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° CCF 340/2021/1/CA1, “Incidente Nº 1
- ACTOR: ZACCAI, M.A. Y
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fijado para el módulo “hogar permanente - categoría ‘A’” del citado nomenclador.
Asimismo, dispuso la cobertura integral de:
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hidroterapia; y g) la provisión de medicamentos e insumos allí enunciados.
-
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La Sra. asesora de menores se agravió
respecto a la decisión del magistrado de grado de limitar la cobertura del tratamiento cognitivo conductual (TCC), tratamiento neurocognitivo psicopedagógico y psicomotricidad hasta el valor equivalente al módulo de rehabilitación intensivo previsto en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad.
Asimismo, criticó el haber establecido el límite fijado para el módulo “hogar permanente -
Categoría ‘A’” para la prestación de acompañante terapéutico.
En esta línea, expresó que el “iudex a-quo”
había omitido considerar los extremos esenciales para asegurar el tratamiento que requería su representado,
ya que dichos valores de cobertura no resultaban suficientes para solventar el costo real de dichas prestaciones.
Advirtió que, de la contestación del informe circunstanciado del Art. 8 de la ley 16.986 realizado 2
Fecha de firma: 14/07/2021
Alta en sistema: 15/07/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
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por la accionada, constaba que OSDE había accedido a reintegrar por: a) psicopedagogía e hidroterapia, el valor de $ 621 por sesión; b) tratamiento cognitivo conductual, el monto de $ 48.720 por mes; y c)
acompañante terapéutico, la suma de $ 262,57 por hora.
No obstante ello, hizo hincapié en que el reintegro ordenado en la medida cautelar dispuesta en autos, el cual debía aplicarse para todas las presentaciones en su conjunto, ascendía a $6.796,57
por semana, lo que equivalía a que la demandada tuviese que abonar $ 183 por cada sesión.
Asimismo, expresó que el aplicar el valor fijado para el módulo hogar permanente -categoría “A”-
a los fines de cubrir el acompañante terapéutico,
significaba que los honorarios de dicho profesional eran de $103 por hora, por lo que se estaba disminuyendo el valor reintegrado por la accionada.
En virtud de ello, consideró que los límites establecidos en la medida cautelar ordenada en autos colocaban a F.Z. en un estado de vulnerabilidad mayor al que tenía con la cobertura parcial autorizada por la demandada en el año 2020.
Citó la opinión emitida por el Procurador General de la Nación en los autos “V.I.R. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ Ordinario”
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Fecha de firma: 14/07/2021
Alta en sistema: 15/07/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
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en la que había destacado que la limitación de la cobertura no podía conducir a que en una situación particular se desconociera o desvirtuara la finalidad protectora del régimen reglamentario, sino que debía ser razonable.
Enfatizó que, en base a las manifestaciones vertidas por la actora en el legajo, la limitación impuesta no resultaba razonable frente al riesgo de interrupción y/o modificación de la atención que venía gozando su asistido.
Remarcó que, al tratarse de una persona con discapacidad, sus derechos resultaban protegidos por el ordenamiento jurídico de manera particular y, por lo tanto, todas las decisiones jurisdiccionales debían adoptarse a los estándares especialmente fijados por los instrumentos internacionales y la interpretación que hacían los Tribunales de aplicación.
Por último, hizo reserva del caso federal y solicitó que se ordenara a la accionada la cobertura integral de las prestaciones de terapia cognitiva conductual, tratamiento neurocognitivo psicopedagógico, psicomotricidad y acompañante terapéutico.
Por otro lado, la demandada se quejó,
entendiendo que el joven F.Z. no se encontraba 4
Fecha de firma: 14/07/2021
Alta en sistema: 15/07/2021
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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realizando la prestación de hidroterapia, la cual había sido sustituida por la de psicomotricidad, en virtud de la pandemia causada por el COVID-19.
En este sentido, sostuvo que no se encontraban configurados los presupuestos de la verosimilitud en el derecho y peligro en la demora,
por lo que correspondía revocarse la resolución apelada.
Alegó que tampoco se podía otorgar la cobertura al 100% de dicha prestación a través de efectores ajenos a OSDE, ya que ello no se ajustaba a la normativa legal vigente.
Destacó que el Art. 6 de la ley 24.901
establecía que su representada debía brindar la cobertura integral a los beneficiarios con discapacidad de las prestaciones allí mencionadas mediante prestadores propios o contratados.
Enfatizó que OSDE le había puesto a disposición la cobertura del tratamiento de hidroterapia con el prestador contratado CEMEFI, la cual era de primer nivel y contaba con una reconocida trayectoria en el ámbito de la rehabilitación.
Aclaró que la intención del legislador era obligar a los agentes del seguro de salud a garantizar a las personas con discapacidad la cobertura de 5
Fecha de firma: 14/07/2021
Alta en sistema: 15/07/2021
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ciertas prestaciones accediendo a ella a través de los prestadores que ella pusiera a disposición, salvo -como caso excepcional- que por alguna razón particular algún especialista ajeno a la obra social fuese imprescindible para tratar al beneficiario.
Expresó que la cobertura de hidroterapia/psicomotricidad a cargo del profesor de educación física -M.C.F.- a un valor de cobertura de $ 683 por sesión era excepcional, dado a que, de acuerdo a la normativa vigente, su mandante debía otorgar la cobertura de los tratamientos de rehabilitación que requirieran sus afiliados a través de profesionales del ámbito de la salud, los cuales debían contar con un título reconocido y matricula habilitante.
También, puso de relieve que la prestación de hidroterapia, la cual se hallaba sustituida por la de psicomotricidad, debía quedar dentro del esquema de las prestaciones de tratamiento cognitivo conductual,
psicopedagogía y psicomotricidad, las cuales el magistrado de grado había limitado su cobertura hasta el módulo integral intensivo previsto en el nomenclador de prestaciones básicas.
Por último, citó jurisprudencia, hizo reserva del caso federal y peticionó que se revocara el 6
Fecha de firma: 14/07/2021
Alta en sistema: 15/07/2021
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