Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 15 de Mayo de 2020, expediente FSM 010488/2020/1/CA001
| Fecha de Resolución | 15 de Mayo de 2020 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 10488/2020/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: RODRIGUEZ ALCOBENDAS,
M. LUZ (E/R DE SU HIJO D.B)
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Cont.
Adm. N-° 2 de San M., Secretaria Nº 3 -
CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
M., 15 de mayo de 2020.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la actora y demandada, contra la resolución en la cual la Sra. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada por la Sra. M.L.R.A. y ordenó a OSDE,
respecto a su hijo D.B., la cobertura integral con prestadores propios de: a) Terapia cognitiva conductual -4 hs. diarias de lunas a sábados-; b)
Psicomotricidad -4 sesiones semanales-; c) Natación terapéutica -2 hs. semanales-; d) Acompañante terapéutico -3 hs. diarias de lunes a sábados-; e)
Fonoaudiología -2 sesiones semanales-; f) Terapia ocupacional -2 sesiones semanales-; y g) medicamentos –Levatirocetam, Clobazam, T., Risperidona,
Olanzapina, H. y Setralina-.
Asimismo, dispuso, para el supuesto de que no contara con tales servicios propios o contratados,
limitar la cobertura de las prestaciones de: a)
Terapia cognitiva conductual, hasta el valor de prestación de apoyo fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad –
aprobado por R.. 428/99 del M.. De Salud de la 1
Fecha de firma: 15/05/2020
Firmado por: S.J.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.M., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.G., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 10488/2020/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: RODRIGUEZ ALCOBENDAS,
M. LUZ (E/R DE SU HIJO D.B)
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Cont.
Adm. N-° 2 de San M., Secretaria Nº 3 -
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Nación y sus modificatorias-; b) Psicomotricidad,
natación terapéutica, fonoaudiología y terapia ocupacional, hasta el monto equivalente para el módulo “rehabilitación integral intensivo” del citado nomenclador; y c) acompañante terapéutico, hasta el valor de “Hogar permanente – Cat. ‘A’” fijado por la R.. 428/99 y sus modificatorias.
-
Se agravió la actora, considerando que hubo una vulneración del principio de congruencia, ya que lo resuelto carecía de una fundamentación congruente a lo peticionado en autos.
Expuso que, de la lectura del fallo apelado,
surgía de forma manifiesta que no tenía correlato con lo requerido y que no resolvió de modo congruente.
Puso de relieve que solicitó la cobertura integral de las prestaciones médicas y asistenciales prescriptas por la Dra. G. y Z., en particular la cobertura del tratamiento de modalidad cognitiva-
conductual llevado a cabo por el equipo de profesionales supervisados por el L.. B. en los consultorios externos para el Tratamiento de Trastornos de Autistas.
Resaltó que la demandada fue intimada para que brindara la cobertura integral de dicho tratamiento, pero que le ofreció dos alternativas –
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Fecha de firma: 15/05/2020
Firmado por: S.J.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.M., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.G., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 10488/2020/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: RODRIGUEZ ALCOBENDAS,
M. LUZ (E/R DE SU HIJO D.B)
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
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Equipo ADIP y TCC TEA-, sin demostrar ni justificar si dichas instituciones se ajustaban a las prestaciones del complicado cuadro clínico que presentaba D.
Agregó, que la juez de grado limitó la cobertura para el supuesto de no contar con prestadores propios, cuando ella había solicitado dicha prestación con C.E.T.T.A. a cargo del L.. B..
Por ello, solicitó que se revocara la medida cautelar dictada y se ordenara a la cobertura integral del tratamiento de modalidad cognitivo conductual llevado a cabo por el equipo de profesionales supervisado por el L.. B.B. en los Consultorios Externos para el Tratamiento del Trastornos de Autistas.
Por último, citó jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.
Por su parte, la demandada se agravió,
entendiendo que la fundamentación esgrimida por la “iudex a-quo” no daba cuenta alguna que el derecho de la salud de la parte actora haya sido, siquiera en apariencia, conculcado por OSDE y que se encontrara justificado el dictado de la medida cautelar.
Sostuvo que no se acreditó problema económico alguno por parte de la familia para afrontar los 3
Fecha de firma: 15/05/2020
Firmado por: S.J.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.M., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.G., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 10488/2020/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: RODRIGUEZ ALCOBENDAS,
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gastos correspondientes a los profesionales e instituciones elegidas unilateralmente.
Hizo hincapié en que la obligación de las obras sociales de brindar la cobertura total de las prestaciones por discapacidad a sus afiliados era siempre y cuando se otorgara con efectores propios o contratados.
Refirió que tampoco resultaba jurídicamente admisible que se obligara a la obra social a brindar la cobertura de prestaciones con profesionales ajenos a ella.
A., que el ofrecimiento que realizaba su representada de un monto de reintegro a través del pago directo para ciertas prestaciones, era un beneficio adicional –no contemplado por la normativa vigente- que se otorgaba a sus beneficiarios.
Manifestó que, al haber entregado la cartilla médica detallando los prestadores contratados con los que contaba OSDE para brindar cobertura de los tratamientos requeridos, era la actora quien debía demostrar que no eran idóneos para realizarlas.
Alegó, que su mandante había puesto a disposición de la accionante sus efectores contratados desde un primer momento, por lo que entendió que no se 4
Fecha de firma: 15/05/2020
Firmado por: S.J.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.M., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.G., SECRETARIO DE CAMARA
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Causa N° FSM 10488/2020/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: RODRIGUEZ ALCOBENDAS,
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había acreditado la configuración de la verosimilitud del derecho.
Expresó que la “iudex a-quo” había dejado de lado que el sistema dispuesto por la ley 24.901 no establecía la libre elección de prestadores, debido a que su mandante fue condenado a otorgar la cobertura de un prestador elegido unilateralmente por la actora,
sin fundamento alguno.
Resaltó, que los valores previstos en el nomenclador no eran obligatorios ni vinculantes para la obra social, incluso en relación a los prestadores con quienes contrataba para asegurar la cobertura total a sus beneficiarios.
Criticó que la juez de grado dictó la medida cautelar ordenando como contracautela una caución juratoria, cuando obligó a OSDE a abonar un reintegro por un efector ajeno a su cartilla.
Postuló, que el peligro en la demora no se encontraba acreditado y reiteró que el carácter innovativo de la medida cautelar otorgada exigía mayores recaudos, en tanto implicaba un prejuzgamiento de la cuestión de fondo.
Finalmente, citó jurisprudencia e hizo reserva del caso...
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