Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 21 de Noviembre de 2018, expediente FSM 152715/2018/1/CA001

• Fecha de Resolución: 21 de Noviembre de 2018
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 152715/2018/1/CA1 – Orden n° 14.654 Incidente Nº 1: M., D. c/ OSDE (ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS) s/ PRESTACIONES MÉDICAS – INC.

APELACIÓN Juz. Fed. S.M. 2 – S.. 3 M., 21 de Noviembre de 2018.-

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

1. Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución de Fs. 51/53Vta., en la cual el “iudex a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y ordenó a OSDE la cobertura de:

   1. internación en la Residencia “La Tradición III”, b)

   traslados al hospital de día, c) tratamiento psicológico semanal, d) terapia ocupacional individual semanal, e)

   rehabilitación neurocognitiva semanal, f) pañales y g)

   medicación, conforme lo indicado por la especialista tratante, hasta el valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para la Categoría “A” de Hogar Permanente con Centro de Día y el 35% por dependencia.

2. Se agravió la recurrente, señalando que la magistrada de grado hizo una mera descripción de los hechos alegados por la accionante y una interpretación errada de la normativa aplicable, sin ajustarla al caso concreto.

   Entendió, que no se encontraba acreditada la verosimilitud en el derecho, ya que no se demostró que el derecho a la salud de la actora haya sido, siquiera en apariencia, conculcado por OSDE.

   Fecha de firma: 21/11/2018 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA 1 Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA #32684920#221126678#20181121103258388 Indicó, que ese derecho no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio sea reglamentado por distintas normas (Conf. Art. 28 de la CN).

   Sostuvo, que conforme la ley 24.901 las personas con discapacidad podían solicitar a sus obras sociales la cobertura de las prestaciones allí enunciadas, pero no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por aquéllas en la modalidad que pretendieran y que las prestaciones básicas de los afiliados estaban garantizadas mediante prestadores propios o contratados por el agente del seguro de salud.

   En lo que respecta a la prestación de internación, destacó que la actora decidió unilateralmente –en septiembre de 2017- recurrir a la institución “La Tradición III”, la que no era contratada por OSDE, por lo que la obra social no debía hacerse cargo de los gastos que tal decisión implicaba.

   Dijo, que al solicitársele esa cobertura puso en conocimiento de la amparista -mediante carta simple enviada en octubre de 2017- que debía llevarse a cabo una evaluación interdisciplinaria y, más tarde, le informó

   -mediante carta simple remitida en noviembre de 2017- que de aquélla no surgía la necesidad de su institucionalización, resultando que el equipo evaluador recomendó “implementar un plan terapéutico de rehabilitación motriz y mental; psiquiátrico, psicológico y kinésico domiciliarios”.

   Argumentó, que el hogar “La Tradición III” estaba habilitado como “Residencia para Adultos Mayores de Baja Complejidad”, lo que significaba que no ofrecía prestaciones de un “Centro de Día”, señalando que era OSDE Fecha de firma: 21/11/2018 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA 2 Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA #32684920#221126678#20181121103258388 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 152715/2018/1/CA1 – Orden n° 14.654 Incidente Nº 1: M., D. c/ OSDE (ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS) s/ PRESTACIONES MÉDICAS – INC.

   APELACIÓN Juz. Fed. S.M. 2 – S.. 3 quien brindaba esa prestación a través de la institución “Centro Terapéutico Libertador”.

   Expresó, que las obras sociales no se encontraban obligadas a brindar servicios de geriatría sino Sistemas Alternativos al Grupo Familiar, siempre que se verificaran los requisitos exigidos para su otorgamiento, es decir, que se acreditara un grado de discapacidad que así lo justificara y que la afiliada careciera de un grupo familiar continente, cuestiones que no se presentaban en el caso de autos.

   Igualmente, se quejó por considerar que los valores previstos por el Nomenclador de Prestaciones Básicas a Favor de Personas con Discapacidad eran referenciales y no obligatorios ni vinculantes para la obra social.

   También protestó porque la sentenciante condenó

   injustamente a su mandante al otorgar la prestación con el adicional del 35% por dependencia, ya que correspondía que la accionante acreditara su independencia funcional a través del valor obtenido según la escala FIM.

   Además, manifestó que OSDE estaba obligada a brindar la cobertura de los medicamentos relacionados directamente con la patología discapacitante de la afiliada y detalló aquellos que eran cubiertos, señalando que los restantes se regían por la resolución N° 310/2004 de la Superintendencia de Seguros de Salud.

   Fecha de firma: 21/11/2018 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA 3 Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA #32684920#221126678#20181121103258388 En cuanto a los pañales refirió que jamás negó su cobertura y que le estaba proveyendo 180 mensuales.

   Asimismo, sostuvo que la actora no había logrado demostrar, aunque sea liminarmente, el peligro en la demora, pues no estaba acreditado que la preservación de su estado de salud se encontrara en peligro y, menos aún, que existiera riesgo de un daño irreparable.

   Finalmente, puntualizó que el carácter innovativo de la medida cautelar otorgada requería de suma prudencia en la apreciación de los recaudos que hacían a su admisión, ya que coincidía con la cuestión de fondo, produciéndose un anticipo de sentencia.

   Por último, citó doctrina y jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.

   A Fs. 115/124Vta. la accionante contestó el traslado de los agravios.

3. Es principio general que la finalidad del proceso cautelar, consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión...