Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 31 de Enero de 2017, expediente FSM 061250/2014/CA002

• Fecha de Resolución: 31 de Enero de 2017
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 61250/2014/CA2 - Orden 13.243 ILACQUA, ANDREA c/ OSDE S.A. s/ PRESTACIONES MÉDICAS Juzg.Fed.San M. 1 - Sec. 1 S.M., treinta y uno de enero de 2017.-

VISTOS

Y CONSIDERANDO:

Llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la accionada, contra la sentencia de fs. 154/160vta. que hace lugar a la demanda, con costas por su orden. El traslado no fue contestado [cfr. fs. 189/196vta., 197, puntos 4) y 5), 201; art. 498, CPCC].

La demandada se agravia en cuanto al “Instituto de Ginecología y Fertilidad Prefer”, por no ser éste un prestador contratado para tal fin, y por el límite legal de tratamientos de alta complejidad [cfr. fs. 189/196vta.].

Los elementos de juicio esenciales y decisivos adquiridos en el proceso son los siguientes.

En primer lugar, está indiscutido que los accionantes, A.

1. [43 años; fecha nac. 21/1/1974]

y C.A.B. [42 años; fecha nac. 16/11/1974], son afiliados de OSDE, plan 210 [cfr. fs. 33, 40 y 75, último párrafo].

Fecha de firma: 31/01/2017 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA 1 Firmado por: D.M.R., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA #24333028#169323037#20170201133447381 En segundo lugar, el 11 de julio de 2014, el médico tratante, D.M.A.G.B. [MN 63103 - MP 29628, Director Médico del “Instituto de Ginecología y Fertilidad Prefer”], certifica que se trata de una “pareja que consulta por un cuadro de esterilidad primaria de larga data, algia pelviana intensa y ginecorragia intermenstrual. Antecedentes: operada por endometriosis (estadio IV) […] presenta estudios de: espermograma (normal), histerosalpingografía (trompa derecha dilatada y trompa izquierda filiforme con escaso pasaje); dosajes hormonales con reserva ovárica al límite […] ambos ovarios con endometriosis y un serocele pelviano con hidrosalpinx. Se indica y realiza laparotomía con quistectomía de endometrio, se libera adherencias y serocele por ligadura tubaria por hidrosalpinx.

Se evalúa nuevamente la reserva ovárica, siendo […] apta para la inducción de ovulación. Dada la edad de la pareja, tiempo de esterilidad, endometriosis y factor tuboperitoneal”, por lo que, indica “técnica de ICSI”, y solicita “autorización de internación para realizar ICSI bajo sedación en Instituto Médico Prefer” [cfr.

fs. 14 y 16].

Fecha de firma: 31/01/2017 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA 2 Firmado por: D.M.R., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA #24333028#169323037#20170201133447381 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 61250/2014/CA2 - Orden 13.243 ILACQUA, ANDREA c/ OSDE S.A. s/ PRESTACIONES MÉDICAS Juzg.Fed.San M. 1 - Sec. 1 En tercer lugar, el 30 de julio de 2014, la accionada hace saber a la reclamante “en relación a su solicitud de cobertura del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad en el centro médico Prefer […] que de acuerdo con lo establecido en la ley 26.682 y su decreto reglamentario n° 956/2013, esta Organización brinda la cobertura de los tratamientos de fertilización asistida a través de prestadores contratados para tales fines, como son GENS, Fertilab y Hospital de Clínicas Gral. S.M.. En función de lo expuesto, le comunicamos que no podemos acceder a su solicitud y dejamos a su disposición a nuestros prestadores” [cfr. fs.

34].

En cuarto lugar, del intercambio epistolar posterior surge que la afiliada [con credencial n.

60672766201, plan 210], el 6 de agosto de 2014, solicita a OSDE que “proceda a autorizar la prestación requerida y a otorgar integra cobertura al tratamiento de Fertilización bajo la Técnica ICSI, a realizarse en el Instituto Prefer […]

Fecha de firma: 31/01/2017 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA 3 Firmado por: D.M.R., JUEZ DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA #24333028#169323037#20170201133447381 hasta lograr el embarazo” [cfr. fs. 35]. El 12 de agosto de 2014, la demandada responde que “tal como ya se le explicó en más de una oportunidad, la ley 26.862 y su decreto reglamentario n°

956/2013 PEN incorporaron los tratamientos de reproducción médicamente asistida dentro de las prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio (PMO); en consecuencia la cobertura debe ser brindada […] a través de nuestros prestadores contratados a tal fin […] es debido a lo antedicho que se le ofrecieron nuestros prestadores […] el instituto P. no se encuentra contratado en su plan de cobertura para realizar tratamientos de reproducción asistida […]

los prestadores que se ponen a su disposición, realizan constantemente tratamientos de reproducción médicamente asistida […] y resultan idóneos para practicarle el tratamiento que ud.

desea realizar” [cfr. fs. 36]. Finalmente, el 2 de setiembre de 2014, la actora insiste en requerir la cobertura del “tratamiento de...