Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 28 de Septiembre de 2023, expediente FLP 010976/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 28 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FLP 10976/2021/CA1
H.I.M. c/ OSDE s/ PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría Civil N°1
San Martín,28 de septiembre de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 03/04/2023,
en la cual el Sr. Juez “a quo” hizo lugar a la acción promovida por I.M.H., y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE),
que brindara la cobertura integral de tres (3)
tratamientos anuales de fertilización asistida de alta complejidad (FIV/ICSI), con ovodonación y banco de esperma, en los términos y con los alcances decididos y de acuerdo a lo prescripto por el médico tratante; e impuso las costas a la demandada y fijó los honorarios de la Dra. I.M. en su carácter de letrada patrociante de la parte actora, en la suma de pesos doscientos cuarenta y nueve mil quinientos ochenta ($249.580-), los que representaban 20 UMA a la fecha del pronunciamiento.
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Para así decidir, destacó que se encontraba fuera de disputa la afiliación de la actora,
el diagnóstico y la indicación médica, discutiendo la accionada si correspondía otorgar la cobertura del tratamiento de fertilización asistida de tres por año,
mientras fuera prescripto medicamente, o bien, tres en total.
Fecha de firma: 28/09/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
A su vez, sostuvo que el Dr. A.R. prescribió a la paciente “el tratamiento de alta complejidad FIV/ICSI con ovodonación y banco de semen”.
Resaltó que, lo decidido no eximia a la actora de su obligación de presentar la documentación legal pertinente que le permitiera a la demandada gestionar la cobertura de los procedimientos indicados.
Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida en razón del hecho objetivo de la derrota y por no existir justificación que permitiera apartarse de esa regla (art. 68 del CPCCN y art. 14 ley 16.986).
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Se agravió la recurrente, en primer lugar, respecto a la cantidad de tratamientos de reproducción medicamente asistida de alta complejidad otorgados por el magistrado de grado.
Alegó que, la controversia de autos radicaba en relación a cuantos TRMA de alta complejidad su representada debía brindar a los afiliados de conformidad a la Ley 26.862 y su decreto reglamentario 956/13,
manifestando que debía echarse luz en relación a si los tres TRMA tenían que brindarse a los afiliados en forma anual o de por vida.
Postuló que, la decisión adoptada fue resuelta en forma inconsulta, sin solicitar la intervención del Ministerio de Salud de la Nación en forma previa a expedirse acerca de la cuestión en debate.
Expuso que, resultaba arbitrario el fallo de la instancia anterior, en tanto no podía prosperar la pretensión de la accionante en el sentido de que OSDE le brindara cobertura de TRMA más allá del límite Fecha de firma: 28/09/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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Causa FLP 10976/2021/CA1
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Juzgado Federal de San Martín N°1 – Secretaría Civil N°1
establecido legal y reglamentariamente, en tanto la limitación impuesta por la ley era clara: hasta tres tratamientos y no más.
Advirtió que, una de las razones que se tuvieron en miras para limitarlos, se debió a las complicaciones que la realización de una cantidad indeterminada de tratamientos podía provocar en la salud de la paciente y, eventualmente, del niño por nacer, en tanto se trataba de procedimientos que incluían estimulación medicamentosa para la obtención de gametos y el posterior éxito en la implantación del embrión.
Arguyó que, la restricción impuesta en la normativa vigente no resultaba incompatible con el derecho de toda persona a elegir su proyecto de vida y a la adopción.
Enfatizó que, el límite de TRMA de alta complejidad que debían brindar las obras sociales resultaba ser de tres tratamientos de por vida, conforme lo expuesto por el organismo de contralor.
Consideró que, la sentencia debía ser revocada,
y aseveró que, los perjudicados por endilgar la cobertura de la prestación requerida eran los propios beneficiarios de su mandante.
Aclaró que, OSDE ostentaba el carácter de obra social integrante del Sistema Nacional de obras sociales cuyo marco legal estaba dado por las leyes 23.660 y 23.661, bajo la órbita y competencia de la Fecha de firma: 28/09/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Superintendencia de Servicios de Salud, por ser la autoridad de aplicación establecida por las normas mencionadas.
Sustentó que, el vínculo jurídico entre una obra social y sus afiliados y beneficiarios no tenía su fuente contractual sino en la ley, que establecía una relación de derecho público, que se fundaba en principios de solidaridad y no de conmutación.
Aseguró que, sus ganancias se reinvertían en prestaciones y las perdidas debían ser afrontadas por sus beneficiarios, los que deberían acarrear las consecuencias de una resolución injusta.
Por otra parte, hizo reserva del caso federal.
Asimismo, apeló las costas impuestas y los honorarios regulados a la Dra. Mida I. en 20 UMA por considerarlos altos.
La parte actora contestó el traslado de los agravios.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino solo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros;
este Tribunal, sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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De las constancias de autos, surge que la presente acción de amparo fue iniciada por I.M.H., a fin de que la demandada en forma inmediata le brindara cobertura total, integral y por vía directa Fecha de firma: 28/09/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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al pago de la prestación de tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad FIV- ICSI, ovodonación,
banco de semen; con más todo estudio, y/o práctica y/o tratamiento/s y medicación que le prescribiera su médico tratante; conforme órdenes médicas acompañadas al presente, para brindarle bienestar y mejor calidad de vida, no solo a su persona, sino a su salud mental,
estabilidad emocional e integridad física (vid escrito de demanda digital, punto
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OBJETO).
Por otra parte, el Dr. Roverano Agustín del Centro Especializado en Tratamiento para la Mujer “GENS”,
señaló: “Pte 48 años G2AB1C1 con deseo de embarazo mono parental. Al estudio actualmente se constata control ginecológico normal. Perfil hormonal acorde edad (…)
realizó 2 ttos (…) en otro centro. Por edad y deseo de maternidad solicito tratamiento ovodonación + banco de semen”.
Seguidamente, requirió “autorización para realizar tratamiento de fertilidad de alta complejidad (FIV-ICSI) con ovodonación y banco de semén. D.:
esterlidad”.
Luego, el citado profesional indicó en qué
consistía la técnica de FIV-TE/ICSI y suscribió junto a la paciente las planillas de “Aceptación de Fertilización con donación de óvulos”, “Solicitud de semen de donante anónimo”, “Consentimiento informado para realización de tratamientos y procedimientos de Fecha de firma: 28/09/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
reproducción humana asistida en el contexto de COVID-19
en Argentina”.
También, fue acreditado que la actora reclamó
extrajudicialmente la cobertura del tratamiento;
recibiendo como respuesta que si bien OSDE reconocía a sus usuarios la cobertura de las prestaciones previstas en la ley 26.862 y su decreto reglamentario N° 956/2013,
el Art. 8 del citado decreto establecía que “una persona podrá acceder (…) Hasta TRES (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad” agregando que, como ya había cubierto tres tratamientos de reproducción médicamente asistida de alta complejidad, había agotado el límite establecido por ley.
Posteriormente, en fecha 03/09/2021 el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar, ordenando a OSDE
que cubriera a su respecto el costo total de un (1)
tratamiento de fertilización técnicamente asistida de alta complejidad FIV-ICSI, con más ovodonación y banco de semen, con estudios médicos complementarios, medicación requerida a fines y/o todo tratamiento/s y/o prácticas con las características detalladas por el Dr. R.A., debiéndose arbitrar al efecto cuanto fuere menester, previo consentimiento informado que debía prestar la actora, acreditándose su cumplimiento en el plazo de 48 hs., bajo apercibimiento de ley.
Por último, la Dra. M.N. –médica ginecóloga- del Cuerpo Médico Forense concluyó que “se trata de una paciente de 48 años, compatible con edad materna avanzada (mayor de 40 años), secundigesta, con antecedentes de un aborto y una cesárea, ‘con perfil Fecha de firma: 28/09/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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hormonal acorde a su edad’, y ‘factor...
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