Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 30 de Marzo de 2023, expediente FSM 048487/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 30 de Marzo de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 48487/2019/CA2
HENKE GABRIELA EN REP DE SU MADRE, H.M.S. c/
CM SALUD - CIRCULO MEDICO DE V.L. Y OTRO s/
PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N° 2
San Martín, 30 de marzo de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 01/09/2022,
en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la acción de amparo interpuesta por la Sra. G.H.,
en representación de su madre, y ordenó a COBENSIL S.A. que procediera de manera inmediata a la cobertura respecto de la Sra. M.S.H. del costo de la internación en la Residencia Geriátrica “Villa Borghese” donde se encontraba alojada,
hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar permanente, aprobado por la Resolución N° 428/1999 del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificaciones, más el 35% adicional por dependencia,
conforme la prescripción médica y durante el tiempo que lo indicaran los profesionales que la asistían.
Asimismo, hizo lugar al planteo de la falta de legitimación pasiva reclamada por el Circulo Médico de V.L., en tanto la misma había transferido a Cobensil S.A. la atención y cobertura médica de sus beneficiarios, por lo que no revestía la aludida condición de parte, tornando procedente la defensa opuesta.
Fecha de firma: 30/03/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
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Para así decidir, en primer término,
consideró que la apertura de la vía del amparo requería circunstancias muy particulares, caracterizadas por la existencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta y la demostración de que el daño concreto y grave ocasionado sólo podía eventualmente ser reparado acudiendo a esa vía urgente y expedita.
Además, tuvo presente que se encontraba fuera de discusión la afiliación de la madre de la amparista, que contaba con certificado de discapacidad emitido por el Ministerio de Provincia de Buenos Aires, y las indicaciones médicas emitidas por los profesionales tratantes.
Destacó que, la actora requirió
extrajudicialmente la prestación solicitada y que C. rechazó tal solicitud, argumentando que la elección unilateral por parte de la accionante del geriátrico en cuestión no podía ser vinculante a su parte.
Agregó que, la ley 24.901 instituía un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.
Entendió que, era relevante la pericia efectuada por el Cuerpo Médico Forense, en cuanto se trataba de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano jurisdiccional.
Postuló que, la demandada no había ofrecido ni denunciado las instituciones que estaban a disposición de la accionante para cubrir las prestaciones requeridas.
Fecha de firma: 30/03/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 48487/2019/CA2
HENKE GABRIELA EN REP DE SU MADRE, H.M.S. c/
CM SALUD - CIRCULO MEDICO DE V.L. Y OTRO s/
PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N° 2
Consideró que, la internación no resultaba ser una elección arbitraria de la familia, sino una consecuencia del severo avance de las enfermedades diagnosticadas.
Así, teniendo en cuenta que la prestación no se estaba llevando a cabo por una residencia propia o contratada de la demandada, determinó que el alcance de la cobertura se extendería hasta el valor del Módulo Hogar Permanente -Categoría “A”- previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Res.
428/99), con más el 35% adicional por dependencia.
Finalmente, impuso las costas del proceso a la demandada vencida, atento el criterio objetivo de la derrota.
-
Se agravió la recurrente, considerando que el juez de grado no había dado un tratamiento adecuado a la controversia, de acuerdo a las constancias que obraban en la causa y la normativa aplicable y, como consecuencia natural de ello, su decisión poseía un fundamento sólo aparente, lo que la convertía en una sentencia a todas luces arbitraria.
Arguyó que, puso a disposición de la afiliada la cobertura de las prestaciones dentro de los límites de la ley 24.091 y PMO, a través de prestadores contratados para tal fin.
Fecha de firma: 30/03/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Manifestó que, la parte actora se negó a realizar la evaluación interdisciplinaria que prescribían los Arts.
11, 12 y 18 de la Ley de Discapacidad y que al momento de requerir la cobertura, ya se encontraba ingresada previamente en la residencia “V.B.” de manera voluntaria e inconsulta.
Agregó que, no surgía de las prescripciones médicas la indicación de la cobertura en una institución geriátrica y que tampoco se había acreditado que su familia no fuera continente.
Dijo que, la Sra. M.S.H. se hallaba adherida a un plan cerrado de salud, lo que implicaba que únicamente debía tener cobertura para atenderse con prestadores de su mandante, según la cartilla correspondiente, para lo cual se contaba con una amplia red de efectores e instituciones de primer nivel que podían abocarse a atenderla.
Expuso que, siendo la paciente una afiliada a esa entidad de medicina prepaga y a sabiendas de los alcances de la cobertura que poseía, era de su conocimiento que quedaba a criterio exclusivo de la Auditoría Médica la derivación correspondiente a los centros y/o galenos contratados, tanto como la provisión de materiales e insumos según leyes vigentes.
Alegó que, la amparista no sólo no les había requerido autorización para la cobertura por afuera del sistema cerrado, sino que tampoco invocó la necesidad de apartarse de la oferta provista en la cartilla de prestadores de COBENSIL, menos aún demostró de manera adecuada, que esa oferta resultara insuficiente o insatisfactoria.
Fecha de firma: 30/03/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 48487/2019/CA2
HENKE GABRIELA EN REP DE SU MADRE, H.M.S. c/
CM SALUD - CIRCULO MEDICO DE V.L. Y OTRO s/
PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N° 2
En ese contexto, solicitó que la prestación fuera brindada con cobertura por su mandante en las instituciones que tenía contratadas, ya que contaban con la misma jerarquía, instalaciones y prestaciones que el establecimiento aprobado por el “a quo”; en su defecto,
pidió que se ordenase la cobertura hasta el valor que esta misma prestación tenía en un prestador propio, como era la institución contratada “Dulces Momentos”, atento la posibilidad de cobertura por parte de la familia.
Adujo que, era ilegal e infundado condenar a esa entidad a cumplir con prestaciones de cobertura que excedían holgadamente sus obligaciones legales.
Señaló que, se afectaba el criterio de igualdad de oportunidades del resto de su población beneficiaria,
debido a que la sentencia generaba un trato diferencial a la accionante respecto de los demás afiliados a la entidad.
Resaltó que, la admisión de la cobertura en este caso podía tener una proyección altamente negativa sobre la economía de su representada, máxime considerando que la atención con un prestador ajeno a la cartilla, la obligaba a abonar sumas muy superiores a las que tenía contratadas con sus efectores.
Subrayó que, el ejercicio del derecho a la salud se encontraba reglamentado por distintas normas, de conformidad con lo establecido por el Art. 28 de la Constitución Nacional.
Fecha de firma: 30/03/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
En este sentido, afirmó que la ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que ellas lo dispusieran, sino que establecía cuáles eran las prestaciones que se debían garantizar a los beneficiarios y bajo qué circunstancias debían hacerlo.
Además, aseguró que -en este caso- la internación resultaba ser una “elección” del beneficiario o de su familia y no una consecuencia del avance propio de las enfermedades que padecía.
Hizo hincapié, en que la amparista había ingresado al dispositivo que la ley marcaba como “Sistema Alternativo al Grupo Familiar” -pensado para personas que no contaban con familia o poseían familia no continente-,
requisitos que no se daban en el caso de autos.
Argumentó que, la internación de la amparista con un efector ajeno a su cartilla constituyó un acto voluntario, inconsulto y unilateral de la actora, que desconoció los términos del contrato que la ligaba con la demandada y cuyas consecuencias debía asumir personalmente.
Criticó que, la “iudex a-quo” haya condenado a su mandante a cubrir la prestación en la institución reclamada hasta el módulo “Hogar permanente - Categoría A” y, a eso,
le haya añadido el adicional de 35% en concepto de dependencia, toda vez que no estaba acreditado en autos el tipo de discapacidad padecida de acuerdo a la escala FIM.
También se quejó, entendiendo que se había dictado la medida cautelar pese a que no se encontraban acreditados los presupuestos de la verosimilitud del derecho y peligro en la demora.
Fecha de firma: 30/03/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE...
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