Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA DE FERIA - SECRETARIA CIVIL, 30 de Enero de 2024, expediente FLP 030904/2023/CA001

• Fecha de Resolución: 30 de Enero de 2024
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA DE FERIA - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA DE FERIA

La Plata, (fechado digitalmente en sistema LEX 100 PJN).

AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP 30904/2023/CA1,

caratulado “H, M c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de Lomas de Z.,

Secretaría nº9;

Y CONSIDERANDO QUE:

I.A..

La señora M H, en representación de su madre M L D R,

promovió la presente acción de amparo contra la Organización de Servicios Directos Empresarios –en adelante OSDE-, a fin de que se ordene a la demandada que autorice y entregue el siguiente esquema medicamentoso con cobertura al 100%, a saber: Enalapril 5mg, Quetiapina 100mg, Zolpiden 5mg, Vitamina D, AAS 100mg,

Tanvimil, Omega 3, Curcuma, P.V., Prometazina 25mg,

Lorazepam 2.5mg, D. de sodio 250mg. Además, que otorgue la cobertura total, integral y efectiva de la prestación de residencia en el Hogar “Euskal Echea”, categoría A2, hogar para adultos mayores de alta complejidad, con más el 35% en concepto de dependencia.

Relató que su madre, nacida el 26/10/1944, vivía en Temperley junto a su padre. Sin embargo, refirió que a partir del 2013 comenzaron los primeros síntomas de A. los que se fueron agravando con el tiempo y por el que posee certificado de discapacidad, en el cual se lee: diagnóstico de “demencia en la enfermedad de alzheimer, atípica o de tipo mixto”, con orientación prestacional de “asistencia domiciliaria, hogar, prestaciones de rehabilitación,

transporte”.

Expone también que posee una evaluación cognitiva en el Instituto Neurológico FLENI.

Señaló que durante el 2022 le fue prescripto un sistema de apoyo y asistencia domiciliaria para las actividades de la vida diaria, y pese a las solicitudes presentados ante la accionada,

nunca obtuvieron cobertura.

Fecha de firma: 30/01/2024

Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: J.A.M., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: S.P.Q., Secretaria #38121576#398106302#20240129102327578

Frente al avance de la enfermedad y el deterioro cognitivo de su madre, adujo que ese año inició un proceso de determinación de la capacidad jurídica a su favor. Indicó que conforme los informes de las pericias llevadas a cabo en el expediente, su madre no puede vivir sola, no tiene autonomía para el vestido, higiene personal ni alimentación, por lo que requiere de supervisión de terceros para todas las actividades de la vida diaria.

Manifestó que, como consecuencia de su estado de salud y lo informado por el médico neurólogo doctor J.C.,

decidieron buscar de manera urgente un lugar cercano a su hogar conyugal para que su padre –adulto mayor- pueda visitarla y acompañarla, y que pudiera cubrir sus necesidades. En consecuencia, sostuvo que el Hogar Euskal Echea cumple con lo requerido, por lo que 12/04/2023 ingresó allí.

Así las cosas, señaló que el 26/06/2023 decidió enviar una carta documento a OSDE a fin de solicitar la cobertura de las prestaciones brindadas por el Hogar Euskal Echea. No obstante,

nunca recibió respuesta.

Finalmente, alegó que la ausencia de respuesta configura en definitiva una negativa a su reclamo, y ante ello se vio en la obligación de iniciar la presente acción de amparo, en la que pidió el dictado de una medida cautelar urgente, por la que se ordene a la prepaga demandada la cobertura integral de la medicación y de la prestación de internación en el hogar en el que se encuentra alojada o, en su caso, con el límite de valor previsto para el módulo “Hogar Permanente, Categoría A, más el 35% en concepto de dependencia”, hasta tanto se dicte sentencia definitiva.

2. La decisión recurrida y los agravios.

   1. El señor juez de primera instancia hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por la parte actora, “la que habrá de prosperar en la forma y con los Fecha de firma: 30/01/2024

      Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

      Firmado por: J.A.M., JUEZ DE CAMARA

      Firmado por: S.P.Q., Secretaria #38121576#398106302#20240129102327578

      Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA DE FERIA

      alcances dispuestos en el considerando 11 apartados a), b), c)

      o d), según corresponda (…)”, con relación al límite económico de la cobertura.

      Los alcances dispuestos en el considerando 11 son los siguientes:

      1. En caso de que la actora insista en que su madre requiere prestaciones de “discapacidad” en virtud de la enfermedad y discapacidad que padece -conforme certificados que se adjuntan-, y teniendo en cuenta que ya se encuentra internada en un establecimiento inscripto como “Residencia Para Adultos Mayores de Alta Complejidad” -tal como se encuentra anotado el Hogar Euskal Echea en los registros provincial y municipal pertinentes-, a los fines de ordenar a la demandada que brinde la cobertura económica prevista en alguno de los módulos del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/99 y sus actualizaciones),

         hágase saber a la parte actora que deberá acreditar en autos que el Hogar Euskal Echea ha realizado el procedimiento pertinente para su inscripción en el Registro Único de Prestadores de Discapacidad de la ANDIS, y que dicho establecimiento se encuentra habilitado y categorizado por ésta para brindar las prestaciones de discapacidad que se reclaman.

      2. En atención a que en el caso de marras la demandada ha ofrecido otras residencias geriátricas como prestadores propios, a los fines de brindar a la afiliada las prestaciones que requiere, corresponde hacer lugar a la medida cautelar solicitada, ordenando a la accionada OSDE que en caso de que la prestación de internación geriátrica sea brindada por alguno de los prestadores propios o contratados ofrecidos por la propia demandada, la cobertura económica debe ser integral (100%), en virtud del Certificado de Discapacidad que posee la afiliada.

      3. En caso de que la parte actora opte por continuar la internación geriátrica en la residencia donde actualmente se encuentra internada (HOGAR EUSKAL ECHEA) o en algún otro establecimiento geriátrico que no sea prestador propio o Fecha de firma: 30/01/2024

         Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

         Firmado por: J.A.M., JUEZ DE CAMARA

         Firmado por: S.P.Q., Secretaria #38121576#398106302#20240129102327578

         contratado de la obra social demandada, el límite de cobertura a cargo de la accionada será el mismo valor que la obra social pague a un prestador propio o contratado, que brinde idénticas prestaciones que las que recibe el afiliado en el establecimiento donde se encuentra actualmente internado, y que se encuentre inscripto en el Registro Único y Obligatorio de Establecimientos Geriátricos de la Provincia de Buenos Aires,

         en la misma categoría (A1, A2, B o C) que la residencia donde se encuentra actualmente internada la madre de la actora.

      4. En caso de que la demandada no tenga prestadores propios o contratados que se encuentren habilitados, inscriptos y/o categorizados por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y por el Municipio respectivo, o que los establecimientos geriátricos propios o contratados por la accionada “no” sean de la misma categoría y/o “no” brinden el mismo tipo de prestaciones que recibe el afiliado en la residencia donde se encuentra internado, en este caso, ante la ausencia de un nomenclador para prestaciones de internación geriátrica a nivel nacional y/o a nivel provincial, deberá

         aplicarse como límite de cobertura económica a cargo de la obra social demandada, el Nomenclador que utiliza el INSSJP

         actualmente vigente, el que -conforme las Resoluciones 559/01 y 390/01-, contempla distintas modalidades de internación geriátrica (RAM, RAM-MCP, RAMP, RAMP-MCP, IBP e IBP-MCP),

         fijando pautas arancelarias y los respectivos aumentos para el año 2023, conforme Resolución-2023-17 del INSSJP de fecha 5/01

         2023, por medio de la cual se fijan los incrementos arancelarios para las Residencias de Larga Estadía a partir del mes prestacional de enero de 2023, abril de 2023, julio de 2023

         y octubre de 2023, no acumulativos; los que se especifican en el Anexo I de dicha resolución, para cada una de las modalidades previstas (RAM, RAM-MCP, RAMP, RAMP-MCP, IBP,

         IBP-MCP).

         Respecto de la solicitud del adicional del 35% en concepto de dependencia, en el considerando 12 de la decisión recurrida,

         Fecha de firma: 30/01/2024

         Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

         Firmado por: J.A.M., JUEZ DE CAMARA

         Firmado por: S.P.Q., Secretaria #38121576#398106302#20240129102327578

         Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA DE FERIA

         el juez consideró que –para su reconocimiento- los establecimientos en discapacidad debidamente inscriptos en el Registro de Prestadores de Discapacidad y categorizados por la ANDIS, deberán dar cumplimiento con los requisitos previstos en la Resolución 17/2009 de la CONADIS, que instituye como instrumento válido para la valoración de la dependencia, el FIM

         (Formulario: Medida de Independencia Funcional), determina líneas de corte para fijar el porcentaje de dependencia -total (70 %) o semi dependencia...