Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 8 de Junio de 2022, expediente FSM 039075/2020/CA002
| Fecha de Resolución | 8 de Junio de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 39075/2020/CA2, “GRILLI,
ANGEL FRANCISCO c/ OSDE -
ORGANIZACION DE SERVICIOS
EMPRESARIOS s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº
1- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
S.M., 8 de junio de 2022.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 11/03/2022, en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por Á.F.G. y ordenó a OSDE que otorgase el alta de su afiliación en las mismas condiciones y bajo las mismas prestaciones que gozaba al momento del ingreso, contra el pago de la cuota correspondiente, sin valor diferencial alguno y que brindase cobertura a la intervención quirúrgica por diagnóstico de espondilolistesis -que la atención de la salud del accionante requería-, conforme la prescripción médica acompañada, en los términos acordados en el plan de salud contratado.
Además, impuso las costas a la vencida.
Para así decidir, consideró, en primer término, que estaba en la idoneidad del amparo como instituto tratar situaciones o casos de urgente resolución, donde la inacción a través del tiempo o la remisión de procesos ordinarios podían tornar ilusorio el derecho o garantía constitucional conculcado.
Refirió, que de los elementos aportados quedó
asentado que, el señor Á.F.G. se 1
Fecha de firma: 08/06/2022
Alta en sistema: 09/06/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 39075/2020/CA2, “GRILLI,
ANGEL FRANCISCO c/ OSDE -
ORGANIZACION DE SERVICIOS
EMPRESARIOS s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº
1- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
encontraba afiliado a OSDE, y que no se encontraba controvertido que la empresa de medicina prepaga operó
su baja unilateralmente -circunstancia reconocida por la demandada-, ni la existencia de la patología ni la indicación médica.
Expresó, que lo que estaba cuestionado era si correspondía o no dar cobertura a la intervención prescripta, por la preexistencia a la celebración del contrato alegada.
Luego, tuvo presente que, en oportunidad de presentar el informe circunstanciado previsto por el Art. 8 de la ley 16.986, la accionada negó cada uno de los hechos enunciados por la actora en su presentación y, en lo sustancial, enunció que el accionante había solicitado su afiliación a OSDE el día 17/02/2020 y se había otorgado el alta en fecha 01/05/2020.
En ese marco, la demandada manifestó que el actor, al momento de completar la correspondiente declaración jurada, no denunció ningún antecedente de salud, por lo que, su alta operó sin cuota diferencial.
Por esa razón, OSDE afirmó que la actora intencionalmente ocultó la verdad, falseando su declaración, con lo cual se encontraba facultada a rescindir el contrato, en los términos del Art. 9 de la ley 26.682.
2
Fecha de firma: 08/06/2022
Alta en sistema: 09/06/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 39075/2020/CA2, “GRILLI,
ANGEL FRANCISCO c/ OSDE -
ORGANIZACION DE SERVICIOS
EMPRESARIOS s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº
1- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
Allí, la accionada puntualizó que la actora en ningún momento de su declaración había comunicado que en el mes de mayo de 2018 se realizó “una resonancia magnética nuclear de columna lumbar de la cual surgía: “Espondilolistesis grado 1 del cuerpo de L5 sobre S1 con espondilólisis bilateral. Disminución del espacio intersomático en los dos últimos segmentos lumbares con signos de deshidratación. En el disco L4L5 se observa una hernia posterior y lateral derecha…”.
Además, resaltó que, si bien el señor G. había estado afiliado a OSDE desde el 2017 al 2019,
ello no significaba que la empresa de medicina prepaga tuviera conocimiento de la patología que lo aquejaba,
toda vez que no poseía acceso a los informes médicos,
ni a los resúmenes de historia clínica, salvo que fueran solicitados por una situación particular.
Asimismo, la demandada tuvo en cuenta que del citado informe surgía que OSDE le había dado la posibilidad al actor de encauzar dicha situación,
estableciendo un valor diferencial de cuota correspondiente a la patología que lo aquejaba -que sería comunicado por correo electrónico- y que fue rechazado por el beneficiario, razón por la cual, se procedió a rescindir el contrato de afiliación,
3
Fecha de firma: 08/06/2022
Alta en sistema: 09/06/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 39075/2020/CA2, “GRILLI,
ANGEL FRANCISCO c/ OSDE -
ORGANIZACION DE SERVICIOS
EMPRESARIOS s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº
1- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
quedando limitadas las prestaciones a las establecidas en el PMO a través del efector contratado a tal fin.
Finalmente, la demandada sostuvo que de procederse conforme lo postulaba el reclamante, se lo estaría favoreciendo, al ingresar con una cobertura sin valorizar en relación al resto de los afiliados,
que abonaban regularmente su cuota, desconociéndose de esta forma el derecho de OSDE a percibir una justa contraprestación por los servicios que prestaba a los usuarios ingresantes con patologías preexistentes.
En ese contexto, el magistrado de grado estimó que la controversia giraba en torno a si el actor, conociendo la enfermedad que padecía, la ocultó
de mala fe a la hora de completar la declaración jurada de antecedentes de salud, al momento de asociarse a dicha empresa de medicina privada.
De ese modo, tuvo presente que, a través de la carta documento fechada el 16/11/2020, OSDE informó
que su gerencia médica había detectado un ocultamiento en la declaración jurada firmada oportunamente, por lo que, en ejercicio de la facultad conferida por el Art.
9 de la ley 26.682, entendió que estaba facultada a rescindir el vínculo del Sr. G., como usuario de la citada prestataria de servicio de salud, para el caso de que este último no aceptara el valor diferencial por enfermedad preexistente establecido 4
Fecha de firma: 08/06/2022
Alta en sistema: 09/06/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 39075/2020/CA2, “GRILLI,
ANGEL FRANCISCO c/ OSDE -
ORGANIZACION DE SERVICIOS
EMPRESARIOS s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº
1- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
por OSDE (vid CD del 16/11/2020); circunstancia que finalmente aconteció.
Así las cosas, el “a quo” expuso que, la ley 26.682 fijó el régimen que regulaba a las empresas de medicina prepaga, incluyendo a los planes de adhesión voluntaria y superadores o complementarios por mayores servicios que pudieran comercializar los Agentes del Seguro de Salud.
Explicó, que el Art. 10 de esa norma establecía que, en los casos de las enfermedades preexistentes, se autorizaría la percepción de valores diferenciales, sujetándolos a la reglamentación.
Además, trajo a colación, que el decreto 1993/2011 disponía que la Superintendencia de Servicios de Salud autorizaría los valores de cuota diferencial para las preexistencias, fueran de tipo temporario, crónico y/o de alto costo y, también, la duración del período durante el cual se debería abonar ese valor diferente.
De esa forma, el sentenciante sopesó que, más allá de los resultados de los estudios previos a la declaración jurada materializada por el actor ante OSDE -resonancia magnética nuclear de columna lumbar realizada en el mes de mayo de 2018- y el alcance atribuido por la demandada a estos, la circunstancia de que en el caso de autos no se advertían constancias 5
Fecha de firma: 08/06/2022
Alta en sistema: 09/06/2022
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 39075/2020/CA2, “GRILLI,
ANGEL FRANCISCO c/ OSDE -
ORGANIZACION DE SERVICIOS
EMPRESARIOS s/AMPARO LEY 16.986” –
Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº
1- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I -
INTERLOCUTORIO
de que hubiera tenido intervención la Superintendencia de Servicios de Salud a los efectos de fijar el valor de una cuota diferencial, lo llevaba a desestimar lo argumentado por la parte demandada.
Finalmente, hizo hincapié, en que el decreto 1993/2011, reglamentario de la ley 26.682, preveía la actuación de dicho organismo para la debida determinación del valor de las cuotas, por lo que, la omisión de tal recaudo, conllevaba a ultimar que OSDE
no se encontraba habilitada a dar por rescindido el contrato unilateralmente.
Por otra parte, con fecha 15/03/2022, el juez de grado reguló los honorarios del letrado del actor,
Dr. I.D.G., en la suma de pesos ciento cuarenta y ocho mil setecientos ochenta ($148.780),
monto correspondiente a la aplicación de 20 UMA.
Al respecto, el “a quo” tuvo en cuenta la labor realizada ante esa instancia, las etapas cumplidas, el resultado obtenido y la...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba