GARZON, GONZALO GUSTAVO c/ OBRA SOCIAL ASOCIACION MUTUAL SANCOR (SANCOR SALUD). s/AMPARO LEY 16.986
| Fecha | 23 Mayo 2023 |
| Número de expediente | FMZ 014722/2022/CA002 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
14722/2022
GARZON, G.G. c/ OBRA SOCIAL ASOCIACION
MUTUAL SANCOR (SANCOR SALUD). s/ AMPARO LEY 16.986
En Mendoza, a los 23 días del mes de mayo de dos mil veintitrés, reunidos en
acuerdo los Señores Jueces de la Sala “A” de la Excma. Cámara Federal de
Apelaciones de Mendoza, Dres., M.A.P. y Gustavo Enrique
Castiñeira de Dios, encontrándose en uso de licencia el Dr. Dres. Juan Ignacio
Pérez Curci procedieron a resolver en definitiva estos autos Nº FMZ
14722/2022/CA2, caratulados: “GARZON, G.G.C./
OBRA SOCIAL ASOCIACION MUTUAL SANCOR (SANCOR
SALUD) S/ AMPARO LEY 16.986”, venidos del Juzgado Federal de San
Luis, Secretaría Civil, en virtud del recurso de apelación (en subsidio)
interpuesto en fecha 20/12/2022, contra la sentencia de fecha 06/12/2022,
cuya parte dispositiva se tiene aquí por reproducida.
El Tribunal se planteó la siguiente cuestión a resolver:
¿Debe modificarse la sentencia de primera instancia?
De conformidad con lo establecido por los arts. 268 y 271
C.P.C y Comercial de la Nación y arts. 4 y 15 del Reglamento de esta Cámara,
se procedió a establecer por sorteo el siguiente orden de estudio y votación:
Vocalías Nº 3, 2 y 1.
Sobre la única cuestión propuesta, el Señor Juez de
Cámara Dr. M.A.P., dijo:
-
En fecha 28/04/2022, el Sr. G.G.G.,
con el patrocinio letrado de los Dres. C.P.B. y Sergio
Fecha de firma: 23/05/2023
Firmado por: G.C. DE DIOS, JUEZ DE CAMARA
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H.F., interpone acción de amparo contra la Asociación Mutual
Sancor (en adelante Sancor Salud), en los términos de los arts. 45 de la CP, 43
de la CN, 1 ss. y ccts. de la Ley Nº IV0090 2004 (5474 “R”). Solicita se
condene a la empresa a brindar la cobertura del sistema flash de acceso
intermitente para mejor control glucémico en razón de padecer diabetes
mellitus tipo 2 y por ser insulino requirente, necesitando el monitoreo
permanente de sus niveles de glucemia debido al riesgo constante de hacer
cuadros de hipoglucemias. Solicita expresa imposición de costas a la contraria.
Paralelamente, intertanto se resuelva el fondo de la
acción, solicitó el dictado de una medida cautelar a fin de que se ordene a la
accionada a que de cobertura inmediata de los sensores “freestyle” con
sistema flash de acceso intermitente, solicitando 2 unidades mensuales, ya que
cada uno posee una duración de 14 días, conforme lo prescripto por su médico
de cabecera, Dr. M.A.F..
Manifiesta, que en fecha 06/04/2022 la empresa prepaga,
recibió la CD N° 096036273 remitida, por la cual se la intimó para que
otorgara la cobertura médica reclamada en el término de 24 horas, sin haber
obtenido respuesta alguna por parte de la demandada.
Explica, que padece de diabetes mellitus tipo 2 y que es
insulino dependiente desde hace más de cinco años. Que tal como lo señala su
médico tratante en la historia clínica que adjunta, por su enfermedad requiere
de altas dosis de insulina basal y preprandial, las que deben suministrarse con
posterioridad al control glucémico correspondiente, monitoreo que se realiza
entre 4 a 5 veces al día.
Afirma, que la empresa demandada proporciona las tiras
reactivas para realizar las mediciones mediante el pinchazo de dedos, por lo
cual, la accionada pretende que cada control glucémico se efectúe mediante un
Fecha de firma: 23/05/2023
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aparato llamado glucómetro que exige pinchar los dedos con una aguja para
extraer una gota de sangre, lo que provoca irritación en la piel e incluso
infecciones, sumado al estrés que genera realizar ese procedimiento tantas
veces por día.
Expresa, que es médico anestesiólogo en la clínica
Italiana (de la provincia de Mendoza) y que trabaja un mínimo de 8 horas
diarias en el quirófano, de modo que cumplir con los recaudos que impone la
demandada implica una quita de tiempo y atención a sus pacientes.
A., que actualmente y a pedido de su médico, existe
un sistema de monitoreo continúo de glucemia con sistema flash de acceso
intermitente mediante sensores subcutáneos cuyo lector permite su conexión a
un ordenador para descargar y analizar los datos, lo que logra un mejor control
glucémico y una reducción del riesgo de hipoglucemias.
Explica, que la lectura de los niveles de glucosa se realiza
a través de un sensor dotado de un filamento que se implanta bajo la piel,
habitualmente en la parte posterior y superior del brazo donde permanece un
máximo de catorce día, siendo que este nuevo dispositivo presenta la ventaja
de que el tiempo de medición es mayor y genera un beneficio más inmediato
para las personas diabéticas puesto que evita el pinchazo de forma
permanente.
Que cada análisis muestra el resultado de glucosa en
tiempo real, la tendencia histórica y la tendencia de la glucosa en sangr, y que
el dispositivo lector permite su conexión a un ordenador para descargar las
mediciones y examinarlas.
Señala, que cada sensor cuesta aproximadamente la suma
de $7.200, a lo que debe añadirse el lector de los niveles glucémicos que
ascienden al total de $8.000. Que los gastos médicos que imponen su
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patología son altísimos debido a que no solo se circunscriben al suministro de
insulina, sino también a los medicamentos que debe tomar. Pone en
conocimiento que, además de la insulina basal y preprandial requiere de
metamorfina y dapagliflozina.
En dicho contexto, señala que se presentó ante Sancor
Salud, a los efectos de solicitar la autorización, siendo que en esa oportunidad
le manifestaron que no resulta posible proveer la cobertura pretendida ya que
no se encuentra reconocida la marca de los sensores solicitados.
Realiza una transcripción de la CD N° 096036273
enviada el 05/04/2022 ante la respuesta negativa administrativa recibida,
explicando que la demandada mantiene la posición de denegar la cobertura
reclamada, resultando manifiestamente ilegal y arbitraria por argumentar que
la marca de los sensores no se encuentra incluida en su vademécum, no
existiendo en el comercio otra marca que los fabrique.
Que la empresa demandada, aceptó su afiliación percibió
el pago de las cuotas y autorizó varios medicamentos, insulinas y estudios
médicos y que actualmente se niega a cubrir los sensores pretendidos sin que
haya variado su situación, lo que califica que dicho comportamiento se torna
incoherente y atenta contra el principio de buena fe que contempla el art. 1198
del CCyCN.
Que, las leyes N° 23.660 y 23.661 crearon un sistema de
cobertura médica obligatoria y regularon el régimen de las obras sociales y de
los demás agentes del seguro del Sistema Nacional de Seguro Social; y que,
mediante el Decreto N° 1615/96 se constituyó la Superintendencia de
Servicios de Salud (SSSal), dependiente del Ministerio de Salud y Acción
Social, con la finalidad de supervisar, fiscalizar y controlar a los agentes que
integran el sistema de salud.
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Que, los títulos “VII ENCUADRE JURÍDICO Y
NORMATIVA APLICABLE” y “VIII PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE
AMPARO”, desarrollan abundantes apreciaciones, las que se tienen presentes
sin transcribir en mérito a la brevedad, cita jurisprudencia que considera
aplicable. Ofrece prueba. Hace reserva del caso federal.
-
Mediante resolución de fecha 06/05/2022, se declaró
la procedencia del fuero federal y competencia del Tribunal para entender en
el presente. A su vez, el juez de primera instancia, resolvió hacer lugar a la
medida cautelar peticionada, decisorio confirmado por este Tribunal de alzada
en fecha 08/08/2022.
-
El 18/05/2022, se presenta el Dr. Antonio Orlando
Sebastián Bustos Alcaraz, en representación de la accionada, presenta el
informe circunstanciado previsto por el art. 8 de la ley N° 16.986, solicitando
que se rechace la acción de amparo incoada, con imposición de costas.
Ejerce una negativa general y particular de los hechos
invocados, y expresa que no existió denegatoria alguna a la prestación legal
por cuanto el tratamiento está en curso y cubierto, tal como se acredita con la
documental que acompaña y que corresponde a los meses de marzo, abril y
mayo, con las respectivas autorizaciones emitidas el 04/03/2022 (N°
02556137), 25/03/2022 (N° 02567990), 04/04/2022 (N° 02572775) y
10/05/2022 (N° 02593400).
Señala, que para circunscribirse a un correcto encuadre de
abordaje, se debe tener presente que la accionada no es una obra social, no
forma parte de la estructura de las obras sociales sindicales ni cuenta con
aportes del Sistema Único de Reintegros (SUR) creado mediante la
Resolución N° 1200/2012 SSSALUD que solo alcanza a quienes integran el
Sistema Nacional de Seguros de la Salud, conforme lo dispuesto por la Ley N°
Fecha de firma: 23/05/2023
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23.661; sino que, por el contrario, Sancor Salud es una mutual de medicina
prepaga, lo que marca una enorme diferencia ya que se encuentra regulada por
leyes específicas distintas (Ley de Obras Sociales N° 23.660 y Ley de
Prepagas N° 26.682).
Que, se hace necesario recordar que las coberturas
adicionales a los planes de salud no son gratuitas y no pueden serlo porque
alguien los paga indefectiblemente. Aclara que se deduce como adicionales a
los alcances contratados determinados y...
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