Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Posadas, 19 de Mayo de 2023, expediente FPO 000267/2023/CA002

• Fecha de Resolución: 19 de Mayo de 2023
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE POSADAS - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación .

CAMARA FEDERAL DE POSADAS - SECRETARIA CIVIL

267 /2023/CA GAMBACURTA, S.N. c/ OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS,

REASEGUROS, CAPITALIZACION Y AHORROS Y PRESTAMO P LA VIVIEND s/AMPARO LEY 16.986

sadas, mayo 19 de 2023.-

Y VISTOS:

1) Que el juez a quo resolvió en fecha 20/04/2023 hacer lugar a la acción de amparo presentada por la Sra. S.N.G. y confirmar lo resuelto en la medida cautelar de fecha 08/02/2023, en consecuencia, ordenó a la Obra Social de la Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitalización y Ahorro y Préstamo para la vivienda (OSSEG) la cobertura total e integral del 100% sin coseguros, copago y/ o remisión al sistema de reintegros de la atención médica,

bioquímica, odontológica, asistencia domiciliaria por veinticuatro (24) horas por día,

los siete (7) días a la semana, enfermería domiciliaria ocho (8) horas por día,

provisión de oxígeno domiciliario continuo e ininterrumpido, traslados con provisión de oxígeno, gastos quirúrgicos y de internación que necesite la amparista USO OFICIAL

con motivo de sus afecciones, medicamentos y suplementos nutricionales, insumos,

rehabilitación respiratoria por kinesiología a domicilio dos (2) veces por semana,

kinesiología y fisioterapia rehabilitante motora a domicilio dos (2) veces por semana, todo ello de conformidad a los pedidos médicos obrantes en la presente y aquellos que sean solicitados por sus médicos tratantes, cuyas autorizaciones, no podrán exceder el plazo de cinco (5) días hábiles desde su presentación a la obra social. Asimismo decidió que la obra social deberá dar cumplimiento al protocolo establecido en el considerando IV) apartados a), b), c) y d).

Que, también ordenó a la demandada que proceda al reintegro del 100% de las facturas presentadas en autos por la actora, así como también las que se hayan podido devengar durante la tramitación del presente, conforme planilla de gastos que deberá efectuar la actora dentro del plazo de diez (10) días, con sustento documental, detallando los saldos que correspondan en caso de haber recibido pagos parciales, más intereses, conforme lo ordenado en el considerando V).

Fecha de firma: 19/05/2023

Firmado por: MARIO OSVALDO BOLDU, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: M.T. DE SKANATA, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: A.L.C. DE MENGONI, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: DRA. V.S.Z.I., Secretaria Civil de Cámara #37455001#369277001#20230519123056410

Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida, reguló

honorarios a los profesionales actuantes de ambas partes, intimó a su pago y al pago de la tasa de justicia por parte de la Obra Social.

2) Que, la Obra Social apela y expresa Agravios, los que se exponen a continuación:

1. Exceso en la Jurisdicción.-

   En primer lugar, se agravia por cuanto la sentencia de Grado, implica un claro exceso en la jurisdicción por parte del a quo ya que ordena a su representada brindar autorizar de todo tipo de solicitudes que sean indicadas por los profesionales prescriptores y no obstante ello, “…cuyas autorizaciones, no podrán exceder el plazo de cinco (5) días hábiles desde su presentación a la obra social...”(sic.).

   En cuanto a ese tópico sostiene la apelante que su parte se ve compelida a omitir cualquier tipo de auditoria y en razón de ello, limitarse a financiar cada una de las prestaciones que indique el profesional tratante de la amparista, independientemente, si pertenece o no, a la cartilla de OSSEG.

   Que ello, arguye, significa desconocer la individualidad que como persona de derecho público no estatal, le ha sido reconocida, por las leyes 23.660,

   23.661 y su decreto reglamentario 576/93. Ello así ya que su representada como Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud, tiene el deber de efectuar la auditoria, acerca de todas y cada una de las prestaciones que ofrece en favor de su población beneficiaria.

   Que, ello es así ya que los recursos que administra no provienen de un contrato medico asistencial, como ocurre en el caso de las empresas de medicina prepaga, sino que los recursos provienen de la Seguridad Social y por ello su parte administra fondos de terceros que provienen de un sistema regulado por el Estado Nacional.

   Que, en cuanto al plazo de cinco días, aduce que de obedecerse significa que no interese si lo requerido son prestaciones de carácter urgente y que la Obra Social no tendría posibilidad alguna de ejercer su facultad de auditoria, a los Fecha de firma: 19/05/2023

   Firmado por: MARIO OSVALDO BOLDU, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.T. DE SKANATA, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.L.C. DE MENGONI, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: DRA. V.S.Z.I., Secretaria Civil de Cámara #37455001#369277001#20230519123056410

   Poder Judicial de la Nación .

   efectos de eventualmente sugerir alternativas terapéuticas u ofrecer alternativas prestacionales.

   Que, en lo tocante a que el a quo dispuso -respecto de la cobertura de oxigeno domiciliario-, que: “… la cobertura de la prestación deberá ser otorgada en forma continua e ininterrumpida sin necesidad de trámite administrativo…” ,

   informa que su parte no podrá efectuar ningún tipo de control administrativo sobre el particular, extremo este que indudablemente limita el accionar como Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

   Que, también sostiene estas cuestiones no versan sobre requerimientos que su parte impuso de modo antojadizo, ni caprichoso, sino que responden a la necesidad de llevar a cabo un control estricto sobre las prestaciones requeridas por los beneficiarios y concreta evolución, de acuerdo con los estudios que le han sido solicitados.

   Que, en esa inteligencia, continúa diciendo que lo resuelto colisiona con la administración del Sistema, soslayándose la personalidad jurídica de los USO OFICIAL

   Agentes de Salud, e incluso, desconociendo las autoridad del Órgano de Contralor del Sistema, la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación.

2. Que, otro agravio lo constituye el que su parte habría sumido a la amparista, en un “estado de abandono” y “desidia administrativa” y, sobre este tema introduce que la resolución en crisis omitió considerar que el reclamo ab initio fue efectuado mediante la presentación de ordenes médicas que carece de todo antecedente al efecto de reclamar la cobertura integral de todo tipo de prestaciones,

   puesto que el Certificado Único de Discapacidad, contiene fecha 16 de noviembre de 2022, es decir que a partir de allí, mi mandante pudo incorporar a la peticionante,

   dentro del Sistema de Prestaciones Básicas, para las Personas con Discapacidad,

   instituido por la ley 24.901 y demás legislación concordante por lo que no se han dado estos supuestos.

   Que, continúa sosteniendo en cuanto a las prestaciones solicitadas (requerimientos de oxigeno domiciliario), todas ellas fueron autorizados en debido Fecha de firma: 19/05/2023

   tiempo y forma de acuerdo con las necesidades médico-asistenciales y que su Firmado por: MARIO OSVALDO BOLDU, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.T. DE SKANATA, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.L.C. DE MENGONI, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: DRA. V.S.Z.I., Secretaria Civil de Cámara #37455001#369277001#20230519123056410

   mandante jamás ha denegado tales solicitudes, sino que solicitó a la parte actora la presentación de la documentación medica de respaldo necesaria, a los efectos de cumplimentar los pasos administrativos indicados para toda la población beneficiaria de la Obra Social.

   Que, pese a lo que surge en apariencia, las presentaciones de la amparista, fueron presentadas de modo parcial y con varios días de diferencia entre la primera y segunda presentación, extremo este que indudablemente dificulta la gestión administrativa, de tan complejo reclamo y que ello no fue advertido por la resolución de Grado.-

3. En cuanto a la solicitud de los reintegros los mismos no proceden y no resultan ser objeto de tratamiento en el presente proceso, sino que requieren ser dilucidado en un proceso de conocimiento, por lo que debería haber sido declarado inatendible en los presentes actuados y que fue el propio juez de Grado quien lo advirtió en su decisorio ya que la acción de amparo es un procedimiento expedito y rápido.-

   Por ello –insiste-, la parte actora pretende una cobertura irrestricta y sin ningún tipo de control por parte de la Obra Social, manejándose a su gusto, para luego, para el caso de no obtener lo requerido, reclamarlo judicialmente y que debe ser revocado lo resuelto.

   Que, a modo de ejemplo el recurrente destaca que la parte actora,

   reclamó el reintegro de un gasto de internación ya que abonó un “plus” por habitación individual y que la Obra Social brinda la cobertura de internación, y demás gastos sanatoriales, en un todo de acuerdo con los que establece la normativa del Sistema Nacional del Seguro de Salud, y que dicha cobertura excede lo dispuesto por la normativa y no resulta obligatorio para la Obra Social.

4. En cuanto al pago de la tasa de Tasa de Justicia, sostiene que,

   conforme la Ley N°19518, oportunamente refrendada por las generales Nros. 23.660

   y 23.661 - Leyes Nacionales de las Obras Sociales – su mandante es una entidad de derecho público no estatal, cuyo objeto es brindar prestaciones médico asistenciales a sus beneficiarios, y como tal, sólo puede destinar sus recursos patrimoniales a Fecha de firma: 19/05/2023

   Firmado por: MARIO OSVALDO BOLDU, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.T. DE SKANATA, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.L.C. DE MENGONI, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: DRA. V.S.Z.I., Secretaria Civil de Cámara #37455001#369277001#20230519123056410

   Poder Judicial de la Nación .

   dichos fines sociales (art. 17 de la ley 19.518) y que los aportes y contribuciones que realizan los trabajadores que conforman su patrimonio, los que se encuentran exclusivamente orientados a solventar el SISTEMA DE PRESTACIONES DE

   CARÁCTER MEDICO ASISTENCIAL, por lo que, presupuestariamente no existe posibilidad alguna de erogar la suma correspondiente a la tasa de justicia, puesto que, de proceder así, se resentiría gravemente la prestación médica...