Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 17 de Abril de 2023, expediente CCF 008780/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 17 de Abril de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa n° 8780/2019/CA1 “G.A.E. c/OMINT SA de Servicios s/amparo de salud”. Juzgado 9. Secretaría 18.
Buenos Aires, 17 de abril de 2023.
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la actora y por la demandada contra la sentencia definitiva dictada el 30-09-2022, cuyo traslado fue contestado por ambas partes y el recurso de apelación interpuesto contra los honorarios regulados y oído el Sr. Fiscal de Cámara, y CONSIDERANDO:
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La Sra. Jueza de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo incoada y condenó a OMINT SA de Servicios a otorgar a la Sra. A.E.G. la cobertura de la internación en la institución “A., hasta el tope de los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, correspondientes al módulo “Hogar Permanente Categoría A”, con más el 35% por dependencia. Asimismo, le ordenó cubrir al 100 % la medicación y 200 pañales al mes, conforme lo prescripto por su médico tratante.
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Contra esa decisión, ambas partes interpusieron recurso de apelación.
Por un lado, OMINT expresó que “…la prestación solicitada -geriátrico-
excede de manera clara y evidente el plexo normativo que regula el sistema de salud, vulnerando el derecho de propiedad…toda vez que OMINT S.A. de Servicios, como empresa de medicina prepaga, se ha obligado a prestar determinados servicios y no otros; por lo que el pedido de cobertura sin topes, límites y con prestador fuera de cartilla de Omint S.A. de Servicios solicitado por la actora contraría de manera flagrante las obligaciones legales y contractuales que se encuentran a su cargo…” (cfr. sistema lex-100 fs.
209/223).
A ello agregó que “posee prestadores propios, aptos e idóneos (EJ: Centro Parque Hogar), y que su idoneidad no ha sido atacada ni demostrada en autos”. Asimismo, refirió que “la institución ‘A.’ se trata de un “geriátrico”, por lo que no puede decirse que esté capacitado para recibir Fecha de firma: 17/04/2023
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personas con discapacidades” y que “la decisión de que el Sra. G. resida allí
es facultativa de la familia, y por lo tanto, no resulta oponible a la accionada”.
A su vez, planteó que la institución requerida no se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Prestadores para Personas con Discapacidad,
circunstancia que obsta -a todo evento- a que se ordene la cobertura conforme el módulo "Hogar Permanente-Categoría A”. En efecto, sostuvo que la falta de categorización torna aplicable el límite de cobertura previsto para la categoría “C” del nomenclador y agregó que ni el contrato ni la ley obligan a OMINT a cubrir el valor de una prestación al 100% -ni al equivalente a Categoría “A”-, si el lugar donde se halla la asociada residiendo no cuenta con categorización alguna.
Por último en lo atinente a la internación, controvirtió la procedencia del monto adicional del 35% en concepto de dependencia, categoría que -según sostiene- no le resulta oponible por tratarse de una empresa de medicina prepaga.
En otro orden de ideas, respecto de la condena a cubrir íntegramente la medicación ordenada por el galeno tratante, la accionada alegó que otorga cobertura del 100% de su costo respecto de medicamentos directamente relacionados con la patología discapacitante, rigiéndose los restantes según lo establecido por la cobertura prevista en la Resolución Nº 310/2004 SSS
(PMO).
Finalmente, cuestionó la cantidad de pañales requerida por considerarla excesiva, a cuyo fin aludió a la existencia de investigaciones internacionales que recomendarían de 2 a 5 cambios diarios. En línea con ello, puntualizó
que brinda la cobertura de 120 pañales mensuales (4 cambios diarios).
A su turno, la amparista controvirtió que se limitara la prestación a los valores del Nomenclador para Personas con Discapacidad, cuando la demandada “…no ha ofrecido…ninguna solución al problema, ni ofrecido prestadores propios especializados adecuados al estado de salud de la actora,
porque sencillamente, NO TIENE” (cfr. fs. 209/211).
En estos términos, expuso que “la accionada, ANTES DE LA
DEMANDA, JAMÁS ofreció un lugar alternativo. Por ende, es justo que Fecha de firma: 17/04/2023
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Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
siga costeando la cobertura integral del lugar donde se encuentra alojada la accionante, ante su silencio y negativa a afrontar alguna internación” (cfr. fs.
209/211).
A lo expresado, agregó que no puede afrontar el pago de la diferencia y que trasladarla de institución conllevaría un gran riesgo para su salud.
Finalmente, señaló que los valores establecidos en el aludido Nomenclador no son oponibles a los afiliados (fs. 209/211).
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Sentado lo expuesto, cabe señalar que la accionante, de 92 años de edad, es afiliada a la demandada, cuenta con un certificado de discapacidad,
padece “Demencia no especificada, Incontinencia urinaria no especificada,
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de la marcha y de la movilidad” por lo cual, le fue prescripta,
entre otras prestaciones, “internación en institución de tercer nivel (hogar permanente con atención de enfermería, control clínico y control psiquiátrico)”, conforme la indicación efectuada por el médico especialista en psiquiatría P.A.P. el 08/08/2019 (cfr. fs. 1/20).
En virtud de ese cuadro, la amparista requirió extrajudicialmente tal cobertura (fs. 1/20, constancias del mes de agosto de 2019), frente a lo cual la demandada expuso: “reiteramos lo que fuera informado por personal de mi mandante a la familia de la socia el 24 de junio de 2019, en cuanto a que a los fines…de completar el alta de la socia en el Programa de Discapacidad de OMINT, le solicitamos tenga a bien solicitar un turno de atención en Sucursal Recoleta, …presentar copia del Certificado de Discapacidad…, un Resumen de Historia Clínica y toda la documentación requerida en la “Guía de Documentación para Socios con Discapacidad”, que se encuentra disponible en la web de OMINT y que fuera entregada a la familia el mismo 24 de junio…” (cfr. fs. 1/20, 121 y 143).
En base a tales antecedentes, cabe recordar que en virtud de lo establecido en la Ley N°24.901, la accionante goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió al sancionar esta ley, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
El artículo 18 de la citada ley, al referirse a las prestaciones asistenciales,
determina que son aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los Fecha de firma: 17/04/2023
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requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat,
alimentación, atención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación socio-familiar que posea el demandante.
En sus artículos 29 a 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan grupo familiar propio o éste no resulte continente”, entre los cuales se encuentra la prestación de internación.
En efecto, el artículo 32 define a la prestación “Hogares” como “…recurso institucional que tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) a personas con discapacidad sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente”.
Las disposiciones reseñadas permiten concluir, sin hesitación, que la pretensión de la actora de acceder a la cobertura de la prestación de internación cuenta con suficiente respaldo normativo. En consecuencia, los agravios desarrollados por la accionada con relación a la improcedencia de su cobertura deben ser desestimados.
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Dicho ello, la cuestión controvertida se ciñe a determinar si la demandada se encuentra obligada a otorgar la cobertura de esa prestación en un establecimiento ajeno a su cartilla y, en su caso, con qué alcance.
En lo que refiere a este aspecto, cabe recordar que el artículo 6° de la citada Ley N° 24.901 establece: “Los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente”.
Como se ha señalado, si bien el principio general reconocido en el citado artículo 6° de la ley 24.901 establece que la cobertura prestacional integral se hará con prestadores propios o contratados de la obra social o empresa de medicina prepaga, cabe destacar que en algunos supuestos particulares se han admitido excepciones a esta regla cuando se acreditan especiales circunstancias que así lo justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario.
Fecha de firma: 17/04/2023
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: G.A.A.,...
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