Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 23 de Febrero de 2023, expediente FBB 009218/2022
| Fecha de Resolución | 23 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 9218/2022/CA1 – Sala II – Sec. 1
Bahía Blanca, 23 de febrero de 2023.
VISTOS: El expediente N° FBB 9218/2022/CA1, caratulado: “G., M.A. c/OSDIPP
s/Amparo Ley 16.986’”, originario del Juzgado Federal de N° 2 de la sede, puesto al
acuerdo en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 59/63, contra la sentencia
de fs. 56/58 (según foliatura digital del SGJ LEX 100).
El señor Juez de Cámara, L.S.P., dijo:
1ro.) La Jueza de grado rechazó la acción de amparo entablada
por la actora contra la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Privada
del Petróleo (OSDIPP), impuso las costas en el orden causado (CódPrCivComNac.:
68); y difirió la regulación de los honorarios correspondientes a los letrados
intervinientes hasta tanto denuncien y acrediten en autos su situación previsional e
impositiva.
Fundó su sentencia en que no se configuran los presupuestos de
admisibilidad del amparo, dado que la actora no cumplió con la carga de poner en
evidencia, de manera circunstanciada, la ilegalidad y arbitrariedad que invoca como
fundamento de su pretensión.
2do.) La actora interpuso recurso de apelación. Centró sus
agravios en que: a) a diferencia de lo sostenido por la jueza de grado, se encuentra
discutida la necesidad de someterse a la cirugía pretendida, y siendo claramente
necesaria, su negativa encuadra en una clara violación de los derechos que la asisten,
principalmente a la salud y a una mejor calidad de vida; b) la negativa constante al
reclamo por parte de la demandada sin otro justificativo que la falta de cobertura de su
plan, a sabiendas de que ningún plan de ésta u otra obra social cubre este tipo de
cirugía, no puede considerarse una respuesta válida, por lo que existe arbitrariedad e
ilegalidad manifiesta por parte de la demandada; c) entender que la intervención
solicitada no forma parte del PMO, implicaría no comprender la relevancia de la
cirugía no solo para mejorar su calidad de vida, y desconocer el estado global de
situación, pese a haberlo informado oportunamente y contar con el aval médico de la
imposibilidad de realizarse la cirugía de excimer láser que insisten que debería
hacerse; d) el PMO debe ser interpretado a la luz del fin último de este que no es otra
cosa que la protección de la salud; e) si bien es cierto que esta prestación de alta
complejidad no figura en el programa de la obra social, ni el plan el 3SQ, no está
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
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contenido en ningún otro plan; f) no abrir a prueba el presente expediente y luego
concluir que no está suficientemente acreditada la arbitrariedad e ilegalidad manifiesta
de la demandada implica una condena anticipada a su salud y un obstáculo insalvable
para mejorar su calidad de vida.
3ro.) La parte demandada contestó el traslado de la apelación a
fs. 66/68.
4to.) El Fiscal General subrogante asumió la intervención
conferida y se pronunció a favor de que prospere el recurso interpuesto (fs. 72/75).
5to.) El presente trata de una mujer de 24 años de edad, afiliada
a OSDIPP, quien padece disminución de la agudeza visual bilateral por miopía
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elevada y astigmatismo miópico, cuyos parámetros de agudeza de visión con
corrección son OD: 6/10, OI 6/10, y sin corrección presenta visión de bultos en ambos
ojos.
Su médico tratante, Dr. E.R., especialista consultor
en oftalmología, en el mes de julio de 2022 indicó: “Se sugiere cirugía de implante de
lente fáquico de cámara anterior tórico (L. de contacto intraocular tórico) en
ambos ojos, ya que por espesor corneal insuficiente se descarta la posibilidad de
realizar cirugía refractiva con Excímer laser. Se indica este tipo de cirugía por
tratarse de una joven a la cual no puede realizársele facoemulsificación con implante
de lente intraocular tórica tradicional por los riesgos de desprendimiento de retina
que ello ocasionaría, por su edad y patología de base. Siendo este tipo de lente el
único idóneo para solucionar su problema de aberración visual” (cf. historia clínica
que integra la documentación adjunta a fs. 2/10).
La actora solicitó cobertura del 100% de la cirugía, lo que
incluye: estudios de factibilidad quirúrgica, recuento de células endoteliales, estudio
completo de la lágrima, tomografía de coherencia óptica, honorarios médicos,
insumos, gastos sanatoriales, gastos de personal de quirófano, lentes de contacto
intraocular miópico tórico y controles post quirúrgicos por 30 días (cf. nota de fecha
14/7/2022 recibida por OSDIPP; fs. 2/12).
Por su parte, la obra social respondió que la relación contractual
que la une a la actora es la que se manifiesta el plan “3 SQ”, que fue de su libre
elección, y que dicho plan, así como ningún otro que ofrece OSDIPP cubre la cirugía
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
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solicitada, por lo que no daría cobertura a los estudios prequirúrgicos relacionados con
la intervención. Señaló, además, que la práctica no está cubierta en el PMO por lo que
no se encontraba legitimada para iniciar acción alguna, de la naturaleza que fuere (cf.
carta documento obrante a fs. 2/12).
Ante dicha negativa, la actora inició acción de amparo por la
que reclamó lo que consideraba que por derecho le correspondía.
En la demanda relató que padece astigmatismo y miopía desde
los seis años de edad, lo que fue evolucionando a través de los años. Sostuvo que
luego de haber intentado el uso de lentes de contacto por diez años, presenta una
intolerancia total a raíz de la deformación de la córnea, por lo que debe usar lentes
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aéreos de manera continua.
Manifestó que por la alta graduación con la que cuenta, de tipo
progresiva, su visión tampoco es corregida íntegramente con las lentes aéreas; las que,
además, son necesariamente gruesas y por ello incómodas y restrictivas, afectando la
totalidad de sus actividades diarias, como por ejemplo, el traslado en vehículo de
noche por la afectación del reflejo de las luces, poniendo en riesgo principalmente a su
hijo pequeño por ser la única persona que puede hacerse cargo de sus traslados.
Refirió que la cobertura que ofrece su plan (Excimer laser), y
que sería autorizada por OSDIPP, no es viable para su caso.
6to.) Como previo cabe señalar que los jueces no están
obligados a seguir a las partes en todas y cada una de las argumentaciones que pongan
a consideración del Tribunal, sino tan sólo en aquellas que sean conducentes para
decidir el caso y que basten para dar sustento a un pronunciamiento válido (Fallos:
258:308; 262:222; 265:301; 272:225; 278:271; 291:390; 297:140; 301:970; entre
otros).
7mo.) Ahora bien, antes de ingresar al estudio de las
circunstancias concretas, debemos tener en cuenta que las partes están vinculadas por
un contrato de medicina prepaga, que constituye un contrato nexo de consumo,
mediante el cual la empresa de medicina prepaga asume una prestación de servicios de
salud –por sí o a través de terceros– en favor de una persona o grupo de personas a
cambio de un pago periódico, mensual y consecutivo de una suma de dinero.
Fecha de firma: 23/02/2023
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
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De ese modo, el usuario o beneficiario adhiere a cláusulas
generales predispuestas por la empresa de medicina prepaga, las que, claro está, deben
estar inspiradas en principios de justicia conmutativa y en la relación de cambio y
equivalencia de las prestaciones (interpretación art. 26, ley 26682), debiendo tenerse
presente que, al momento de determinar el contenido y la extensión de las
obligaciones asumidas por las partes, los principios aludidos cobran singular
importancia; así lo sustenta y avala el art. 7 de la ley 26682 al referir sobre pactar otros
planes complementarios o superadores a la cobertura médica de asistencia mínima.
Toda vez que a las partes las liga un lazo contractual, las
conductas desplegadas por los protagonistas se hallan regidas por la buena fe lealtad,
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tanto en el momento de la celebración del acuerdo, al realizar su interpretación 1, en la
dinámica del desarrollo y cumplimiento de las previsiones de la convención, como al
tiempo de su fenecimiento.
8vo.) En función del marco legal reseñado, y centrándonos en
las circunstancias del caso, se advierte que en virtud del contrato que une a las partes,
que se concreta en las especificaciones del plan “3 SQ” –aportado por ambas partes
como prueba– la cirugía refractiva reclamada por la actora no está dentro de las
prestaciones convenidas, tal y como éstas señalaron.
En efecto, en lo que respecta a la sección oftalmología, el plan
solo contempla la cobertura integral al 100% de la cirugía de cataratas y de la cirugía
refractiva, más los estudios prequirúrgicos.
Asimismo, cabe señalar que conforme a lo dispuesto en la
Resolución MS 201/2002, que aprobó el PMOE (Plan Médico Obligatorio de
Emergencia), la obra social no está obligada a otorgar, como prestación básica de
salud, la cirugía reclamada. Y dicho sea de paso, tampoco aquellas que otorga por el
plan 3 SQ; por lo éstas serían reconocidas en forma contractual y por encima de su
obligación legal.
Ante tal panorama, resta por determinar si existe alguna razón o
circunstancia propia del caso, y de una magnitud tal que torne exigible la prestación a
la obra social.
1
El art. 1061, del CCyC, prevé que...
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