Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 16 de Mayo de 2023, expediente CCF 005893/2019/CA002

• Fecha de Resolución: 16 de Mayo de 2023
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II

Causa n° 5893/2019

FISHER, P.E. c/ MEDICUS SA s/AMPARO DE SALUD

Buenos Aires, de mayo de 2023. MK

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora el 1.8.22, que contó con la respuesta de fecha 5.8.22 y el recurso de apelación deducido y sustentado por la demandada el 8.8.22, que mereció la réplica del 11.11.22; ambos contra la sentencia de fecha 15.7.22, oído el Sr.

Fiscal General en su dictamen del 26.4.23; y CONSIDERANDO:

1. En el pronunciamiento referido, la Sra. Jueza de primera instancia hizo parcialmente lugar a la acción de amparo incoada por la Sra.

   A.F. en representación de su padre, P.E.F.. En consecuencia, condenó a MEDICUS SA a brindar al amparado, dentro de los tres días de notificada, la cobertura integral de la medicación que le fuera prescripta por el Dr. GERSHANIK, en las cantidades y dosis allí indicadas, y de la internación solicitada en la institución “Siete Lunas” en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores del Nomenclador de Prestaciones para Personas con Discapacidad,

   correspondientes al módulo Hogar Permanente “Categoría “A”, con más el 35% por dependencia, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y abonada dentro de los quince días de presentada cada factura. Finalmente, impuso las costas del juicio en el orden causado.

2. Contra esa decisión, las partes interpusieron los recursos de apelación referidos en el Visto.

   En su memorial, la accionante cuestiona que se limite la prestación a los valores del Nomenclador para Personas con Discapacidad, cuando la Ley N° 24.901 impone una cobertura integral de los requerimientos de la persona con discapacidad, situación ésta en la que se encuentra el amparado. Sostiene que se debió contemplar que la accionada no ofreció ninguna solución al delicado cuadro de salud que presenta, ni prestadores propios especializados porque “no tiene”. Asegura que la denegación de la cobertura en forma total pone en serio riesgo la salud del Sr. FISHER, ya que el valor otorgado no Fecha de firma: 16/05/2023

   Alta en sistema: 17/05/2023

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   33752925#367599071#20230509101618357

   alcanza a cubrir el monto total del lugar de la internación y cualquier modificación es sumamente riesgosa. Por último, se queja del modo de imposición de los gastos causídicos. Ello así, requiere que se impongan a cargo de M.S. por haber sido su accionar (el cual consistió en negarse a otorgar las coberturas de discapacidad que correspondían al amparista) el que llevó a su parte a dar inicio a las presentes.

   En contraposición, la emplazada controvierte la condena a brindar la cobertura de internación con un prestador ajeno cuando la actora no requirió

   previamente la internación en centros propios sino que procedió a la internación en la residencia geriátrica para luego solicitar la cobertura, en contraposición a lo dispuesto por la normativa aplicable a la materia y especialmente a lo regulado en la Ley N° 24.901. Máxime cuando la institución elegida unilateralmente por la familia no resulta imprescindible para la patología del actor o, al menos, no lo demostró de modo alguno.

   Conteste con ello, destaca que el amparista no se comunicó nunca con su parte, ni aportó la documentación necesaria para evaluar la solicitud de cobertura y que, incluso la orden de internación es posterior a la fecha en la que comenzó su institucionalización. Bajo esa tesitura, enumera algunos de los prestadores con los que tiene convenio y están incluidos dentro del plan al que adhiere el actor, postulando que cuenta con instituciones geriátricas pero que fueron el actor y su familia quienes impidieron tal hecho negándose a la realización del informe interdisciplinario del art. 11 de la Ley N° 24.901.

3. Así planteada la cuestión, lo que se debe dilucidar es si la demandada está obligada a cubrir la internación en el establecimiento en el que el actor —persona con discapacidad— se encuentra alojado, teniendo en cuenta que dicha institución no está incluida dentro de su red de prestadores, como así

   también los alcances de esa cobertura.

   Ello así, cabe precisar que el tema sustancial de autos ha sido correctamente examinado por el Señor Fiscal General en su dictamen del día 26.4.23, cuyos argumentos...