Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - Sala II, 4 de Agosto de 2015, expediente FLP 001218/2014/CA001

• Fecha de Resolución: 4 de Agosto de 2015
• Emisor: Sala II

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II La Plata, 4 de agosto de 2015.

Y VISTOS: este expte. Nº 1218/2014, caratulado: “F., R. c/

MEDICUS S.A. s/ amparo ley 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia de Quilmes; Y CONSIDERANDO:

I- Llegan los autos al Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido por la demandada a fs. 289/295 contra la sentencia de fs. 276/281, por la cual se hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por R.F. en representación de su hijo menor de edad J.A.B., ordenando a la demandada que le brinde el 100%

de cobertura de las prestaciones solicitadas al demandar.

En ese sentido, a través de tal decisión se dispuso la cobertura del tratamiento interdisciplinario educativo cognitivo-conductal (P. y Terapista Ocupacional) en domicilio, con modalidad intensiva de 36 hs.

semanales; tratamiento biomédico para el niño y su grupo familiar, conjuntamente con los probióticos y suplementos que allí se indicaron; escolaridad en institución educativa de baja matrícula; acompañante terapéutico para el jardín; consultas médicas del neuropsiquiatra Plebst; consultas médicas de la Dra. R.; estudios de laboratorio a realizar en el Laboratorio IACA de Bahía Blanca, de acuerdo a lo allí especificado.

Asimismo, dicha sentencia ordenó: “…Todo ello, mientras dure el tratamiento aconsejado por los profesionales médicos especialistas, teniendo en cuenta las necesidades actuales del menor y hasta tanto no se modifiquen las circunstancias fácticas que motivaron la presente acción de amparo.” Y que :

Los profesionales intervinientes en el tratamiento del niño, deberán continuar con su atención en virtud de los avances obtenidos, debiendo la parte actora, en lo sucesivo, en relación al pago de los honorarios respetar los mecanismos establecidos por la empresa de medicina demandada a través del sistema de reintegro.

II- Los agravios del apelante se dirigieron, en síntesis, a sostener que la actora tiene derecho únicamente a exigir aquellas prestaciones de Fecha de firma: 04/08/2015 Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA Firmado por: O.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: L.H.S. , JUEZ DE CAMARA salud contempladas en el contrato oportunamente celebrado o establecidas por ley en el PMO, y mediante los prestadores propios de M..

En tal sentido, sostuvo el recurrente que su empresa ha elaborado un plan de cobertura con sus prestadores y límites; que no es posible cubrir a cada asociado lo que cualquier médico indique, inclusive los que no pertenecen a la cartilla de Medicus; máxime cuando, como en el caso, no existe prueba ni evidencia científica de las indicaciones, sino que se trataría de una terapia experimental; que se resentirán las prestaciones de salud de los asociados y del sistema de medicina prepaga, provocándose el colapso del sistema en perjuicio de los demás asociados a Medicus.

Agregó la demandada, que no corresponde el 100% de la cobertura, sino las prestaciones básicas previstas para las personas con discapacidad; que no está prevista, ni en el PMO ni en la ley 24.901, la cobertura del acompañante terapéutico, que se trata de una prestación de índole social y no médica, siendo que el menor cuenta con grupo familiar propio o continente que le puede brindar la asistencia requerida; que los médicos intervinientes no son prestadores de cartilla de Medicus, la que está integrada por prestadores de excelente nivel, acerca de los cuales no se ha alegado falta de idoneidad; que las prestaciones solicitadas tampoco se condicen con las complementarias previstas para las personas con discapacidad por la Resolución 2299/2010; que la cobertura del tratamiento biomédico no tiene sustento en la evidencia de efectividad; que M. viene cubriendo desde abril de 2010 el tratamiento interdisciplinario educativo cognitivo conductal en domicilio de acuerdo a los convenios suscriptos con la actora, y que éstos no fueron firmados bajo presión, sino que se trata de los que se suscriben con el resto de sus socios, máxime que la accionante se encontraba asesorada por su letrada; que no resulta fundado que el menor con su diagnóstico tenga tiempo físico e intelectual para llevar a cabo todas las prestaciones solicitadas, habiéndosele sugerido efectuar un organigrama; que existen prestadores que realizan tratamiento conductivo conductal en Wilde; que su parte no ha incurrido en acto lesivo ni arbitrario alguno; se agravia, por último, de la imposición de costas dispuesta por el a quo.

Fecha de firma: 04/08/2015 Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA Firmado por: O.A.C., JUEZ DE CAMARA Firmado por: L.H.S. , JUEZ DE CAMARA Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II

III- Por otra parte, por resolución de fs. 296 y vta., se regularon los honorarios correspondientes a la actuación de la Dra. V.P.R., como letrada patrocinante de la actora, en la suma de $ 4.000.-, lo que motivó el recurso de apelación deducido por la demandada, por altos.

IV- Cabe señalar que, de la compulsa de los autos, resulta que la presente acción fue promovida ante la Justicia provincial (Tribunal Colegiado de Instancia única del Fuero de Familia) por R.F., en representación de su hijo menor de edad J.A.B., manifestando que el niño padece autismo, y que el Ministerio de Salud de la Nación le expidió el certificado de discapacidad en fecha 07/12/2013, conforme surge del documento que acompañó a los autos (v. fs. 6).

Relató la actora que comenzaron sus primeros síntomas a los 18 meses de edad, y que al consultar con un neurólogo se le realizaron estudios y le diagnosticaron Autismo infantil, a partir de lo cual comenzó a ser asistido por una terapista ocupacional dos veces por semana, y por una psicóloga y una fonoaudióloga neurolingüista una vez por semana; que después de 7 meses no vieron ningún avance por lo que decidieron buscar otra opinión y conocieron al Dr. C.P., quien les indicó un tratamiento a domicilio ante la situación de stress que le provocaba al niño el traslado.

Señaló que durante el primer año el menor logró

muchas cosas, pero luego el tratamiento se estancó e incluso retrocedió; dado que el Dr. Plebst sugirió la posibilidad de una intoxicación alimentaria y la necesidad de una dieta libre de gluten y caseína, les recomendó a la Licenciada en nutrición M.M., cuyo tratamiento arrojó resultados positivos al segundo mes, siendo derivados por el médico tratante a realizar un tratamiento de B. en el Autismo, llegando en septiembre de 2012 a conocer a...