Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA A - SECRETARIA CIVIL, 1 de Noviembre de 2021, expediente FRO 022900/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 1 de Noviembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA A - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA A
Visto, en acuerdo de la Sala “A” –
integrada-, el expediente N.. FRO 22900/2019, caratulado “FERNÁNDEZ, A.P. (en Rep. de T.) c/ MEDICUS SA s/
Amparo contra actos de particulares” (originario del Juzgado Federal de la ciudad de Venado Tuerto), del que resulta que:
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- Vinieron los autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por el representante de MEDICUS SA DE ASISTENCIA MÉDICA Y
CIENTÍFICA (fs. 202/217), contra la Resolución de fecha 26 de diciembre de 2019 (fs. 186/201vta.), que decidió “1) Hacer lugar a la presente acción de amparo interpuesta por A.P.F. en representación de su hijo menor de edad,
T., contra M.S., y en consecuencia, disponer que la misma le brinde la cobertura del 100% de: a) la provisión de los medicamentos A. (L. carnitina), solución bebible 10 ml. por 30 frascos y A. sobres por 30 (cfr.
prescripciones obrantes a fs. 41); b) estudio Array Cromosómico (cfr. fs. 40). Respecto a los puntos: c) la maestra integradora de lunes a viernes de 13:15 a 18:15 de marzo a diciembre de 2019 (cfr. fs. 40) y d) Controles neurológicos en el Fleni. Conforme lo dispuesto en el considerando tercero apartado g). Todo ello de acuerdo a lo solicitado por la médica tratante del niño, Dra. V.R.–.M.P.- 2) Imponer las costas a la demandada (art. 68 C.P.C.C.N.)…”.
Concedido el recurso (fs. 218) y contestado el traslado oportunamente conferido (fs. 219/225),
se elevaron los autos, disponiéndose la intervención de la Sala “A” (fs. 231). A fs. 232 se ordenó el pase de las actuaciones al Acuerdo, por lo que quedaron a estudio.
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- Afirmó la recurrente que no Fecha de firma: 01/11/2021 existe norma legal que obligue a su parte a cubrir el 100% o Alta en sistema: 02/11/2021
Firmado por: F.L.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.P., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: E.P., SECRETARIA DE CÁMARA
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CÁMARA
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algún otro porcentaje de la medicación A. y A..
Señaló que no se encuentran incluidos en el Programa Médico Obligatorio ni en ninguna otra normativa legal vigente, como así tampoco resultan estar relacionados directa o indirectamente con la patología que padece el menor,
consignada en el Certificado Único de Discapacidad. Que además esa medicación tampoco se encuentra cubierta al 100%
en el plan del asociado.
Que según lo dispuesto en los artículos 37 y 38 de la ley N.. 24.901, todos los medicamentos para la patología, su sintomatología y las consecuencias del tratamiento, tienen cobertura integral. Es decir, que los remedios que se cubren al 100% deben estar relacionados directa o indirectamente con la patología expresada en el Certificado de Discapacidad.
Manifestó que en el caso que nos ocupa, el diagnóstico del menor es “trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje, no especificado. T. específico del desarrollo de la función motriz”. Que en función de ello y conforme al plan médico contratado por el asociado, correspondería se brindara cobertura hasta el 40%.
Sostuvo que no existen fundamentos razonados que sostengan jurídicamente la obligación de cobertura al 100% de los medicamentos pretendidos por la parte actora y ordenados por el juez a quo. Que si la intención del legislador y autoridad competente hubiese sido establecer su cobertura total o en algún otro porcentaje, así
se habría hecho.
Señaló que las empresas de medicina prepaga no están legalmente obligadas a cubrir la totalidad de las medicaciones existentes, sino aquellos indicados en el Fecha de firma: 01/11/2021
Alta en sistema: 02/11/2021
Firmado por: F.L.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.P., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: E.P., SECRETARIA DE CÁMARA
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CÁMARA
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Programa Médico Obligatorio y en el porcentaje que en él se fijó. Que de ninguna manera MEDICUS está obligada a hacerse cargo de las coberturas no estipuladas en el PMO, a menos que el asociado haya contratado un plan superador que contemplara específicamente la cobertura de esa prestación, lo que afirmó, no sucedió en el caso de autos.
Hizo notar que A. y A. no se encuentran incluidos en el listado del Anexo III de la Resolución 201/02, ni en la Resolución 310/04 del Ministerio de Salud.
Consideró que su parte no sólo estaba cumpliendo con la cobertura que le corresponde al afiliado según la normativa vigente, sino que le estaba brindando una excepcional, que resultó mayor alcanzando el 40% de la medicación.
Aseveró que el juez a quo sólo tomó
en consideración el estado de salud alegado por la parte actora, pero omitió realizar el respectivo análisis en relación a la existencia o no de un derecho del amparista para con su parte de exigir la prestación reclamada.
Sostuvo que MEDICUS utilizó el Programa Médico Obligatorio como principio rector para poder otorgar, por lo menos, algún porcentaje de cobertura al menor, por lo cual no se basó en ninguna normativa para restringir la cobertura, ya que de ser así no tendría que cubrir porcentaje alguno de los medicamentos, sino que por el contrario, para ampliar la cobertura aplicó el porcentaje de los medicamentos ambulatorios.
Concluyó en que resulta claro que no existe normativa alguna que obligue a su parte a dar cobertura a los medicamentos reclamados.
Fecha de firma: 01/11/2021
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Alegó que la Resolución 1048/2014 del Ministerio de Salud establece cuáles son los medicamentos considerados de alto costo y que esa norma no incluye a A. y A. en sus listados, por lo que es otro motivo para denegar su cobertura al 100%.
Expresó que se trata de una situación que se encuentra claramente regulada, por lo que no existiendo laguna normativa alguna, cabría hacer una aplicación de la que está dictada. Que de lo contrario, se generaría una inseguridad jurídica inquietante.
Agregó que en el caso de autos, no corresponde que su parte otorgue la cobertura del medicamento prescripto en los términos reclamados por la parte actora.
Que ello no significa que el accionante no tenga derecho a reclamarlo del Estado, mas no de un particular si la cobertura total de la Pirfenidona (sic), no se encuentra contemplada en la normativa vigente ni en contrato que rige la relación.
Indicó también que su parte es una empresa privada de medicina prepaga y su obligación de cobertura surge de la normativa vigente y del contrato que la vincula con sus asociados. Que en el presente caso, ninguna de estas dos fuentes la obliga a otorgar la prestación requerida por la accionante y ordenada por el juez a quo. Que además, la actora conocía perfectamente las disposiciones y los alcances del plan contratado.
Aseveró que ni el Programa Médico Obligatorio ni el contrato establecen que la cobertura de los medicamentos reclamados sea total.
Observó que condenar a la demandada a otorgar la cobertura del 100% del medicamento en cuestión,
Fecha de firma: 01/11/2021
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significaría ampliar las prestaciones que deben ser cubiertas de manera ilimitada, lo que produciría un grave desequilibrio en el conjunto de las obligaciones.
Sostuvo que hacer responsable a su parte por una cobertura que no se halla incluida en el PMO,
ni se ha contratado, resultaría arbitrario e improcedente.
Afirmó que en ningún momento ha incurrido en ilegalidad ni arbitrariedad manifiesta, ni ha violado el derecho a la salud de la “Srta. B.” (sic).
La apelante también se agravió de que la resolución en crisis le ordenó la cobertura del estudio Array Cromosómico, siendo que no se encuentra previsto en el PMO, ni contemplado por la ley N.. 24.901. Que esa cobertura no corresponde, atento a que el estudio no constituye un método de diagnóstico cuyos resultados determinen conductas terapéuticas o permitan establecer un pronóstico respecto de la patología padecida por el menor.
Explicó que es un método genómico que permita analizar la cantidad y estructura de los cromosomas comparándolos con uno de referencia. Este normalmente se realiza a partir de un array que puede contener cientos de miles de marcadores para hibridar con el ADN normal y el del paciente en estudio. Afirmó que el array-CGH no puede detectar anomalías cromosómicas equilibradas, como las translocaciones recíprocas, las inversiones o los cromosomas anillo, si éstos no modifican el número de copias del DN del paciente que se estudia. Que su principal desventaja es su incapacidad para detectar aberraciones que no den lugar a cambios en el número de copias y está limitado en su capacidad para detectar mosaicismo, pudiendo dar falsos positivos. Otra desventaja es la falta de disponibilidad Fecha de firma: 01/11/2021
Alta en sistema: 02/11/2021
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Firmado por: A.P., JUEZ DE CÁMARA
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comercial de las matrices. Las inconsistencias en la visualización y el software de imágenes, así como los parámetros de interpretación hacen que sea difícil para realizar repeticiones y comparaciones entre diferentes laboratorios.
Destacó que al menor se le han autorizado previamente estudios genéticos para detección de fenotipo, cariotipo y estudios Genético Molecular de X-Frágil (FXS) – TP-PCR...
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