Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 6 de Junio de 2023, expediente CCF 020638/2022/CA001

• Fecha de Resolución: 6 de Junio de 2023
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

CCF 20638/2022 “F., E. c/ Obra social de los Médicos de la Ciudad de Buenos Aires s/ amparo de salud”. Juzgado 1 Secretaría 2.

Buenos Aires, 6 de junio de 2023.

VISTO: el recurso de apelación en subsidio del de reposición interpuesto por el actor el 7 de febrero de 2023 contra la resolución del 29 de diciembre de 2022, mantenida del 10 de febrero de 2023, cuyo traslado fue contestado por la parte demandada el 13 de febrero de 2023; y CONSIDERANDO:

1. El actor, afiliado a la Obra Social de los Médicos de la Ciudad de Buenos Aires (“OSMEDICA”), promovió amparo con la finalidad de obtener la cobertura integral de la cirugía ortognática (además de los insumos, honorarios médicos y tratamiento postquirúrgico) a realizarse con sus médicos tratantes, doctores D.R. (MN 33579) y S.B.R.(. 18.527).

2. La jueza de grado admitió la cobertura exigida, pero a través del prestador de la cartilla de OSMEDICA mencionado por ella en el escrito del 29 de diciembre de 2022, doctor R.. En esa presentación la obra social señaló que su sistema de cobertura es “cerrado”, es decir, que sólo admite la atención con prestadores propios o contratados, por lo que la cirugía (y demás requerimientos del afiliado) está autorizada con el doctor R. o con el que el interesado elija de la cartilla. Asimismo, precisó que el médico prescriptor, doctor R., no es efector suyo (ver escrito del 29/12/22).

3. El actor dedujo revocatoria con apelación en subsidio contra lo resuelto acerca del prestador. Argumenta que se atiende con el doctor R. y su equipo desde el año 2017 y que “la salud y los derechos en juego en relación a la cirugía requerida, deben primar por encima de una postura reticente e infundada, en relación a OSMEDICA…”. Destaca que “se ha generado un vínculo de confianza y seguridad respecto del tratamiento iniciado en el año 2017” y que sus médicos “se desempeñan en una institución de gran envergadura como resulta ser la Faculta de Odontología de la UBA…”. Indica que la jueza no tuvo en cuenta “la existencia de un vínculo de más de seis años de duración, con una intervención quirúrgica Fecha de firma: 06/06/2023

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

   37378988#370781864#20230606091748303

   satisfactoria realizada previamente, un tratamiento de ortodoncia de cuatro años de duración…” y las dos indicaciones de sus médicos de realizarse la cirugía con ellos. Manifiesta que OSMEDICA jamás se puso en contacto para informarle los lineamientos de cobertura mediante el sistema cerrado y la disponibilidad de prestadores. Hace hincapié en la necesidad del tratamiento “como parte amalgamada de un tratamiento de tres fases”.

   Remarca que la obra social no puso a su disposición un profesional de la cartilla de igual renombre, estudios, experiencia y disponibilidad que los suyos. Cita jurisprudencia en la que se hace foco en la primacía que corresponde asignar a las indicaciones del médico responsable del tratamiento y remarca la trascendencia del derecho en juego.

   La jueza rechazó la revocatoria y concedió la apelación subsidiaria.

4. La Obra Social de los Médicos de la Ciudad de Buenos Aires integra el Sistema Nacional del Seguro de Salud, ley 23.661 (RNOS

   1–2690–8; ver https://www.sssalud.gob.ar/?page=listRnosc&tipo=7). En consecuencia, está obligada frente a sus beneficiarios con el alcance establecido en la ley 23.660 de Obras Sociales y demás normas reglamentarias. En lo que aquí interesa, debe garantizarles la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio a través de prestadores propios o contratados (conf. Anexo II de la resolución del Ministerio de Salud 201/2002).

   No hay discusión en cuanto a que los médicos que atienden al actor, doctores R. y B.R., no...