Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 30 de Agosto de 2022, expediente CIV 090553/2017/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Agosto de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 90553/2017
E, M. A. c/ OMINT SA s/INCUMPLIMIENTO DE PRESTACION DE OBRA
SOCIAL/MED. PREPAGA
En Buenos Aires, a los 30 días del mes de agosto de 2022, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la Sala II de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, el doctor E.D.G. dice:
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La señora M. A. E, afiliada a “OMINT S.A.” presentó ante la entidad mencionada una nota solicitando la cobertura total del test genómico de pronóstico preventivo denominado Test Onco-Type para evaluar la magnitud del tamaño del tumor en mama izquierda -en Estadio I- como la mejor alternativa recomendada específicamente por su médica tratante Dra. A.P. del Sanatorio Las Lomas de San Isidro (fs. 10). Mas el comité médico de “OMINT S.A.” determinó que la cobertura del estudio pronóstico “Oncotype DX” no se encontraba dentro de los parámetros del “Programa Médico Obligatorio”, ni incluido en el plan médico del cual resultaba beneficiaria y por tanto le denegó la prestación solicitada (fs. 6 y 10).
Mas en atención a la gravedad de la dolencia que la aquejaba la señora M. A. E. decidió afrontar el costo de la prueba requerida por su médica tratante, para luego proceder a la instancia judicial por considerar que la mencionada entidad observó una conducta caprichosa y arbitraria constitutiva de un claro incumplimiento de sus obligaciones y de disposiciones normativas vigentes, por ello, promovió el presente juicio para lograr el respeto real y efectivo de su derecho a la salud, según el plexo de facultades otorgadas por el Código Civil y Comercial Unificado, La ley 24.240 de Defensa del Consumidor, la Constitución Nacional y Tratados Internacionales, reclamando el pago: a) del costo del estudio que ascendió a la suma de U$D 5.497, que pesificó a $ 97.136,36 tomando el valor del dólar a $17,80; mas el daño moral que evaluó en la cantidad de $ 150.000; y el daño psicológico que tasó en $
Fecha de firma: 30/08/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
150.000, mas los intereses y costas o lo que en mas o en menos se estime conceder. Con costas (fs. 20/29).
Asumiendo la calidad de demandada en su respectiva contestación “OMINT S.A.” -tras efectuar las negativas de rigor- sustancialmente argumentó, que siempre dio estricto cumplimiento a sus obligaciones de acuerdo a los alcances de la cobertura pactada en el contrato con su beneficiaria y al régimen de las leyes vigentes en la materia y no se encuentra obligada a cubrir estudios o tratamientos experimentales; la actora no posee derecho alguno respecto del reintegro que solicita. Los servicios que presta se ajustan al PMO y demás condiciones del plan contratado por la afiliada. La cobertura del estudio pronóstico “Oncotype DX” no está incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) (fs. 83/102).
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Agotadas las etapas del proceso ordinario, la señora Juez de primera instancia en el pronunciamiento de fs. 363/371, valoró el marco normativo aplicable en este proceso y en función de las conclusiones del perito que se encontraba corroboradas con la prueba informativa y con la historia clínica agregada en autos, surgían claramente los antecedentes médicos de la actora, los diagnósticos y la evaluación de los médicos tratantes, y sobre esa base consideró que no es dudosa la procedencia de la acción frente al estado de salud de su afiliada, que volvía procedente su deber de reintegrarle el costo del tratamiento que le habían sido dispensado. Seguidamente procedió a valorar cada uno de los rubros que integró la pretensión indemnizatoria, determinando la cantidad de $ 84.731 (U$S 5.456) por el reintegro de los gastos que debió
abonar la actora por el estudio prescripto por su médica tratante y acreditado con la factura que luce en autos. Consideró que el daño psicológico no tiene autonomía propia sino que es subsumible en el daño moral que lo juzgó en función de la facultad conferida por el art.165 in fine, del Código Procesal y la justipreció en la suma de $50.000, mas la suma de $72.000 para solventar los gastos futuros en que incurriría la accionante para su debido tratamiento, que por tratarse de gastos aun no realizados no devengará réditos sino a partir de que esta sentencia quede firme. En definitiva hizo lugar a la demanda y condenó a “OMINT S.A.” a pagar a la señora M. A. E. la suma de $
206.731,68 con mas los intereses a la tasa que cobra el B.N.A. en sus operaciones de descuento a treinta días (tasa activa) que se calcularan desde el día del desembolso efectuado por la parte actora y el de la indemnización en Fecha de firma: 30/08/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
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Causa n° 90553/2017
concepto del daño moral, desde la fecha de la denegatoria de la cobertura (16.5.2017)ambos en el término de diez días desde que la sentencia quede firme. Con costas a la demandada vencida (fs. 363/371).
OMINT S.A. de Servicios, apeló la sentencia el 15.2.2022 y expresó agravios a fs. 376/380, que fueron contestados por su contraria el mismo día a fs. 393/396, e hizo lo propio la actora, que expresó agravios a fs.376/380 que obtuvieron respuesta a fs.398/403vta.
La demandada vencida expuso las críticas que le mereció el fallo y los fundamentos que –a su entender- justificarían su revocación, considerando arbitraria y sin fundamento la decisión de la quo afirmando que la sentencia carece de sustento normativo interpretando erróneamente las normas que rigen la materia. Afirma que todo lo que se encuentra fuera de lo previsto en la norma, no es obligatorio para los agentes de salud, sino que dependerá de los términos del contrato celebrado entre las partes, donde la prestación solicitada tampoco tiene cobertura. La sentencia obliga a su parte a proveer prestaciones que el legislador decidió no incorporar dentro de la cobertura obligatoria,
generando una crisis dentro del sistema de salud. Los argumentos del perito médico se fundamentan en estudios publicados en el año 2019, es decir dos años después del rechazo de la prestación solicitada por la afiliada. El estudio cuyo reintegro se persigue no cuenta con la aprobación de la ANMAT ni fue debatido en nuestro país para incorporarlo a las prácticas médicas. Considera improcedente la indemnización otorgada por el daño moral, en tanto en la responsabilidad contractual debe ser probado, lo que no ha sucedido en autos (376/380).
Por su parte la actora considera que se le debería otorgar una suma en pesos que le posibilite a su parte adquirir la misma cantidad de dólares que la devengada en su oportunidad, procurando ponerla en la misma situación en la que se encontraba antes del perjuicio sufrido, atendiendo a que se busca siempre una “reparación plena” de la víctima y que en la sentencia cuestionada no se cumple con esta premisa legal.-La suma establecida en pesos, no Fecha de firma: 30/08/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
recompone de ninguna manera el perjuicio sufrido y los intereses establecidos no logran compensar su economía al estado anterior a la erogación. Finalmente solicita que se modifique sustancialmente el valor del reintegro reconocido con los interese pertinentes y costas. Afirma que la indemnización establecida para resarcir el daño moral es parcial y debe ser sustancialmente elevada. No se advierte que en la indemnización establecida se haya tenido en cuenta la incapacidad psíquica establecida por la experta. Se agravia de los intereses respecto del tratamiento psicológico, considerando que el cálculo debe efectuarse desde la fecha de la presentación de la pericia, y no desde la fecha de la sentencia (fs. 376/380).
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Antes de exponer mi criterio respecto de la problemática planteada, advierto que no habré de seguir a las recurrentes en todos y cada uno de sus razonamientos sino que ceñiré mi exposición a los aspectos “conducentes” para la justa composición de la litis. Me atengo, a la jurisprudencia de la Corte Suprema que ha considerado válida esta metodología de fundamentación de las sentencias judiciales y por tanto compatibles con los principios y garantías constitucionales (confr. Fallos: 265:301; 278:271;
287:230; 294:466, entre otros). Y en orden a la selección y valoración de la prueba, a lo dispuesto en el art. 386, última parte del Código Procesal.
Por lo pronto, no está en discusión que la señora M.A.E. padece un tumor en mama izquierda, y que su médica tratante le indicó
como mejor alternativa terapéutica la realización del test genómico de pronóstico preventivo denominado Test Onco-Type. Y como la prepaga le denegó la cobertura solicitada que le indicó su médica tratante, basándose en que esa prestación no estaba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), lo reclamado en la demanda no es otra cosa que el reintegro de los gastos que debió afrontar la afiliada, analizando si es pertinente que la prepaga reintegre el costo del estudio preventivo que aquí se reclama.
Sin embargo, la prepaga insiste en alzada en el argumento de que no se encuentra alcanzada por ninguna obligación contractual o legal que la obligue a prestar una cobertura como la que se impone y por fuera del reglamento de contrataciones de OMINT S.A. y del Programa Médico Obligatorio.
Resulta indudable que si “OMINT S.A.” se viera obligada a otorgar la cobertura de la prestación que se le reclama, lo sería en función de la Fecha de firma: 30/08/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
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