Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 14 de Septiembre de 2021, expediente CCF 001851/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 14 de Septiembre de 2021 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala I |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
Causa nº 1851/2019 -S.I- “ERGO LUCAS Y OTROS C/
OSDE S/ AMPARO DE SALUD”
Juzgado nº: 1
Secretaría nº: 2
Buenos Aires, de septiembre de 2021.
Y VISTO:
Los recursos de apelación interpuestos: a) por la parte actora a fs. 143/149 –contestado a fs. 170/173- y b) por la demandada a fs. 157/168 –respondido a fs. 179/190- contra la resolución de fs. 139/142; c) por la accionada a fs. 251/257 –el que mereció respuesta a fs. 265/272- contra la ampliación de cautelar decidida a fs. 247; d) por los accionantes a fs. 290/293 –al que adhirió
la Defensoría a fs. 339-, y cuya contestación luce a fs. 317/322, y e)
por la demandada a fs. 304/315 –respondido a fs. 349/360- contra el pronunciamiento de fs. 288/289; f) por la parte actora a fs. 344/347 –
al que adhirió la Defensoría a fs. 373-, contestado a fs. 375/380, y g)
por la accionada a fs. 362/365 –el que mereció respuesta de los actores a fs. 367/371, argumentos a los que adhirió el Ministerio Público de la Defensa a fs. 384-, contra la resolución de fs. 328, y CONSIDERANDO:
1. La resolución dictada -en primer término-
admitió parcialmente la medida cautelar solicitada y, en consecuencia,
ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios –OSDE-
brindar al hijo de los amparistas la cobertura de escuela común privada con gabinete psicológico –de febrero a diciembre para el ciclo lectivo 2019- en el Colegio Mallinckrodt a los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Fecha de firma: 14/09/2021
Alta en sistema: 16/09/2021
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Personas con Discapacidad para el módulo “Escolaridad Pre Primaria,
Jornada Simple, Categoría A”. Asimismo, dispuso la cobertura de las prestaciones individualizadas en los puntos 2 a 11 y 13 a 15 del escrito de inicio de esta acción (cfr. especialmente fs. 86 vta./87), como también la prescripta a fs. 127, con las siguientes modalidades: 1) con prestadores propios, al 100%; 2) con prestadores ajenos, con sistema de reintegro según el plan contratado (en el caso de tratarse de prestaciones no incluidas en el Nomenclador) y 3) con prestadores ajenos, a valores del Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para personas con Discapacidad –y sus modificaciones y actualizaciones- (en caso de tratarse de prestaciones incluidas en el Nomenclador); todo ello, limitado a un período de ciento veinte días, término en el cual debía pronunciarse el equipo interdisciplinario en los términos del artículo 39 de la ley 24.901 (cfr.
fs. 139/142).
Ello fue apelado por los actores a fs. 143/149 y por la demandada a fs. 157/168 y los recursos fueron concedidos a fs. 150
(quinto párrafo) y 178 (tercer párrafo) –en ese orden-.
Luego, la a quo decidió ampliar la cautelar, por lo que dispuso otorgar cobertura integral (al 100%) del tratamiento biomédico detallado en el punto 14 de la orden médica de fs. 216 –
con excepción del CBD Hemp Oil-, en las dosis allí descriptas (cfr. fs.
247).
La accionada apeló dicho pronunciamiento a fs.
251/257 y el recurso fue concedido a fs. 261 (tercer párrafo).
Posteriormente, la magistrada resolvió otorgar al menor la cobertura de las prestaciones admitidas a fs. 139/142 y 247
para el ciclo lectivo 2020 y rechazó lo solicitado en relación al tratamiento intensivo Therapeeds, método HOPE, módulo de seis semanas a realizarse en Florida, EEUU. Para así decidir, consideró
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que no se hallaba acreditado el requisito de la verosimilitud en el derecho invocado (cfr. fs. 288/289, ver también aclaratoria de fs. 294).
La actora interpuso aclaratoria con apelación en subsidio a fs. 290/293 y la Defensoría adhirió a dicho recurso a fs.
339. La demandada también apeló a fs. 304/315. Seguidamente, la magistrada dictó una aclaratoria acerca de la vigencia de las prestaciones otorgadas, estableciendo que debían brindarse para el período de enero a diciembre de 2020 y, también, concedió el recurso de los amparistas (cfr. fs. 294, tercer y séptimo párrafos) y el de la demandada a fs. 338 (tercer párrafo).
Finalmente, y atento a la denuncia de incumplimiento formulada por los actores, la señora jueza entendió
que las prestaciones de acompañante terapéutico, terapia cognitivo-
conductual y coordinación, supervisión y evaluación no estaban contempladas en el Nomenclador de Discapacidad, por lo que la cobertura brindada por la accionada, con los alcances del plan contratado, resultaba ajustada a lo decidido en autos. Asimismo, y en cuanto al plazo de pago de los reintegros admitidos vía cautelar,
dispuso que las terapias indicadas a fs. 140 vta., último párrafo, y 141,
primer párrafo, debían ser abonadas en el plazo de quince días de presentada cada factura ante la demandada (cfr. fs. 328).
Ello fue apelado por las partes a fs. 344/347 y 362/365 –respectivamente- y los recursos fueron concedidos a fs. 348
(segundo párrafo) y 366 (segundo párrafo). La Defensoría adhirió al recurso de apelación de los amparistas a fs. 373.
2. Los amparistas solicitaron la revocación parcial de los pronunciamientos de fs. 139/142 y 328 sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) la magistrada se equivoca al imponer un tope que la ley no establece, dado que su hijo reviste la condición de discapacitado, por lo que goza del reconocimiento Fecha de firma: 14/09/2021
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diferenciado de derechos que consagra la ley 24.901; b) la demandada debe brindar cobertura total e integral de las prestaciones, aun con prestadores ajenos y sin límite de reintegros. Agregó que los valores consignados en el Nomenclador son meramente referenciales y en modo alguno imponen un tope a los reintegros y c) no se ha tenido en cuenta la falta de ofrecimiento oportuno e idóneo de la contraria de prestadores propios. Manifestó que lo decidido padece de un error de valoración, con un claro apartamiento de lo previsto en la ley de discapacidad y en contradicción con la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y d) subsidiariamente, y en cuanto a lo decidido a fs. 328, se fije el reintegro de las prestaciones de tratamiento cognitivo conductual con el equipo de Fundación A.,
evaluación de seguimiento por Fundación A. anual,
coordinación y supevisión de equipo interdisciplinario por equipo A. y acompañamiento terapéutico a valores del Nomenclador.
Las quejas contra lo decidido a fs. 288/289 (cfr.
también fs. 294) refieren a que la sentencia resulta arbitraria y no se corresponde con las constancias de la causa, dado que existe un error en la valoración de la prueba, como también una incorrecta interpretación de la normativa vigente y de la jurisprudencia aplicable.
Manifestó que no se ha tenido en cuenta que la demandada no cuenta con prestadores adecuados –como tampoco idóneos- para el abordaje y tratamiento Therapeeds. Agregó que se han soslayado las órdenes médicas emanadas por el médico tratante que indican que dicho tramiento no se realiza en el país ni existen profesionales capacitados a esos fines, siendo además que no hay constancia alguna que logre desvirtuar lo informado por el médico especialista en la materia. La Defensoría adhirió –a fs. 339 y 373- a los recursos interpuestos por la parte actora a fs. 290/293 y 344/347 –respectivamente-.
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3. La accionada solicitó la revocación de los pronunciamientos de fs. 139/142, 247, 288/289 (y fs. 294) y 328 sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) la resolución dictada resulta arbitraria, en tanto adolece de déficit de fundamentación; b) no se presentan en la causa los elementos necesarios para el dictado de la medida cautelar, dado que no se encuentran acreditados la verosimilitud en el derecho como tampoco el peligro en la demora. En tal sentido, manifestó que las prestaciones otorgadas en los puntos 2 a 16 no han sido indicadas por su equipo interdisciplinario a fs. 310 vta.
Mencionó también que las efectivamente indicadas deben ser brindadas, tal como lo exige la normativa vigente, con efectores propios o contratados, que puso oportunamente a disposición de su contraria. Agregó que los accionantes no han demostrado que su parte no cuente –en su cartilla- con profesionales capaces de llevar a cabo los tratamientos solicitados, de manera que si pretenden realizarlas con prestadores ajenos, entonces la cobertura es vía reintegro y de acuerdo al valor fijado en el plan de afiliación contratado, dado que los valores establecidos en el Nomenclador son meramente referenciales y no son vinculantes para las obras sociales. Añadió que,
existiendo oferta escolar pública (que su parte ha acreditado con listado de un relevamiento de escuelas cercanas a su domicilio), no le corresponde dar cobertura a la prestación de escolaridad, y menos aún en la escuela privada que la familia del menor discrecionalmente decidió contratar. Por lo demás, adujo que tampoco le corresponde brindar cobertura de tratamientos que se encuentren en etapa experimental y/o no se encuentren avalados científicamente, como es el ordenado a fs. 247 y c) lo decidido implica un adelanto de jurisdicción sobre la cuestión de fondo.
Por su parte, las quejas de la accionada contra lo decidido acerca de los plazos de reintegro pueden resumirse así: a) no se ha tenido en cuenta que su...
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