Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 31 de Octubre de 2016, expediente CCF 001957/2012/CA001

• Fecha de Resolución: 31 de Octubre de 2016
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 1957/2012 D.N.A. c/ OBRA SOC DEL PERS DE DIRECC DE LA IND CERVERA Y MALTERA s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./

MED.PREPAGA En Buenos Aires, a los 31 días del mes de octubre de 2016, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la S.I.I de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, la doctora G.M. dice:

1. A fs. 59/70, se presentó el Sr. N.A.D., promoviendo la presente acción por cobro de sumas de dinero contra la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Cervecera y Maltera (en adelante S.) por la suma de $ 18.981,97 y U$S 2.000, o lo que en más o en menos resultare de la prueba a producirse, con más sus intereses y costas.

   Explicó que por su relación laboral, fue afiliado a la Obra Social demandada, que en agosto de 2010 le fue diagnosticado una afección denominada “queratocono y una inflamación severa de la córnea”, por la cuál debió ser intervenido quirúrgicamente en ambos ojos en septiembre y diciembre de 2010; que luego de la operación quirúrgica y obteniendo una notable mejoría, en enero de 2010 durante un control su médico le indicó la necesidad de realizar un tratamiento de “C.L.” para reforzar la estructura del tejido corneal con un costo de U$S 1.000 para cada ojo.

   Narró que presentó el pertinente presupuesto de la intervención quirúrgica ante SERVESALUD, quien se negó a afrontar el gasto fundando su negativa en que la prestación no se encontraba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Manifestó que ante tal situación y no contando con el dinero necesario para la intervención, acordó con la Obra Social el adelanto de la suma de $5.242,12 y $5.500 que debería devolver en cuotas mensuales y consecutivas. Mientras que el tratamiento de C.L. fue abonado de su Fecha de firma: 31/10/2016 Firmado por: R.V.G.-.G.M.-.A.S.G., #16141309#165362937#20161028131102780 parte en razón que nuevamente la demandada se negó a cubrirlo (ver fs.

   37/40).

   Endilgó responsabilidad a la Obra Social por el incumplimiento de sus obligaciones legales, al no hacer frente a las prestaciones prescriptas.

   Ofreció prueba cuantificó su pretensión en: a) Anillos intracorneales colocados $ 10.742,12; b) Daño moral $ 7.000; c) Gastos de Farmacia $ 1.239,85 y d) Tratamiento de C.L. U$S 2.000 –con más los intereses Al progreso de la acción se opuso la demandada, quién se presentó

   a fs. 98/107vta. y solicitó su rechazo con expresa imposición de costas.

   Luego de la negativa procesal incoada, argumentó que no hubo incumplimiento como se imputó sino un libre, consensuado y ejecutado acuerdo de partes celebrado con el actor en septiembre de 2010, por el cual se convino financiar por partes iguales una prestación no obligatoria. Agregó que se adelantó el valor total de la colocación de anillos intracorneales para el tratamiento del ojo izquierdo, a cargo de la obra social del 50% de la erogación, pactando la devolución del restante 50% en tres cuotas iguales y sin interés. Añadió que lo mismo ocurrió en noviembre de 2010 respecto al ojo derecho. Asimismo, puso de resalto que el actor nunca intentó remedio o reclamo alguno contra la supuesta violación de sus derechos. Aclaró que el procedimiento de C.L. nunca fue puesto a consideración de la auditoría médica y que en todo caso, éste se encuentra en etapa experimental, sin estar reconocido por el Ministerio de Salud. Sostuvo que el mismo actor reconoció que la cobertura solicitada no se encuentra incluida ni en su plan médico contratado ni en el Plan Médico Obligatorio.

   Impugnó y rechazó los daños reclamados y ofreció prueba en apoyo a su postura.

2. El magistrado de la anterior instancia dispuso hacer lugar parcialmente a la demanda promovida por N.A.D., contra la Fecha de firma: 31/10/2016 Firmado por: R.V.G.-.G.M.-.A.S.G., #16141309#165362937#20161028131102780 Año del B. de la Declaración de la Independencia Nacional Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 1957/2012 Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Cervecera y Maltera y en consecuencia, le ordenó abonar la suma de $1.239,85 y U$S2.000 en concepto de gastos de farmacia y de reintegro por la prestación del tratamiento de C.L.. En cuanto a los intereses, la suma en dólares devengará intereses a computar desde la fecha de intimación extrajudicial de fs. 35 y 151 y hasta su efectivo pago a la tasa del 6% anual. Respecto a los gastos de farmacia, llevarán intereses según la tasa que percibe el Banco de la Nación Argentina para sus operaciones de descuento. Por último, rechazó el pedido de daño moral incoado.

   Para así decidir, el J. a quo consideró acreditado que el actor es afiliado de la Obra Social demandada, que se le diagnosticó queratocono en ambos ojos, con colocación de anillos intracorneales, que fue intervenido quirúrgicamente y que se completó el cuadro posteriormente con un tratamiento de C.L.. Luego de una descripción del derecho a la salud e integridad física consagrado en la Constitución Nacional, el fallo formula distintas consideraciones respecto del Programa Médico Obligatorio (P.M.O.), al que define como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales y las empresa de medicina prepaga deben garantizar. No siendo este último una limitación para los agentes del servicio de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigirle a las obras sociales, siendo un piso prestacional que contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio por el cual ninguna persona debería ubicarse por debajo del mismo bajo ningún contexto.

   Por tal motivo, y habiéndose probado en autos que el cuadro que padecía el actor fue evaluado por su médico, quien le prescribió la cirugía y posteriormente el tratamiento de C.L., hizo lugar al reintegro de lo abonado por dicho tratamiento con más los intereses. Respecto a los gastos de farmacia sostuvo que por las...