Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 16 de Octubre de 2020, expediente CCF 004085/2017/CA001
| Fecha de Resolución | 16 de Octubre de 2020 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° CCF 4085/2017/CA1 “DI GIOVANNI,
M. EN REP. DE SU HIJO R.A.D c/ OSDE
s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Cont. A.. N°
2 de San M., Secretaria Nº 2 - CFASM,
SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA
M., 16 de octubre de 2020.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 11/03/2020 y su aclaratoria del 25/08/2020, en la que la Sra. juez “a-quo” hizo lugar a la acción de amparo, ordenando a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que mantuviera la afiliación de la Sra. M.D.G. y de su hijo menor R.A.D., al plan B.2., a los valores contratados y sin cuota diferencial.
Asimismo, dispuso la cobertura, a favor del niño, de: a) tratamiento lingüístico -2 sesiones por semana-; b) tratamiento psicológico -1 sesión por semana-; c) maestra integradora –lunes a viernes, de 13 a 17 horas-, conforme lo expuesto en el Consid.
II.
Para así decidir, consideró, en primer término, que la acción de amparo promovida era la vía adecuada, toda vez que la negativa de la demandada a mantener la afiliación de la actora y su hijo restringía su derecho a la salud y, de tal modo, los derechos amparados en la Constitución Nacional.
Sostuvo que, de las constancias de autos,
no se encontraba probada una conducta de ocultamiento de información de la afiliada respecto del estado de Fecha de firma: 16/10/2020
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
salud de su hijo, en el momento de la firma de la declaración jurada.
En este sentido, expuso que no era posible exigir a la actora el conocimiento de las enfermedades, su evolución y diagnóstico, tarea que se encontraba exclusivamente a cargo de los profesionales médicos tratantes del menor y que, en última instancia, su preciso diagnóstico se conoció
con el otorgamiento del certificado de discapacidad,
el cual fue expedido el 30/01/2017, habiendo transcurrido más de 10 meses desde la firma de la declaración jurada.
Consideró, que ello era demostrativo de la buena fe de la accionante –la cual se presumía- y desvirtuó la pretendida existencia de una actitud dolosa, cuya carga probatoria se hallaba a cargo de la demandada.
Refirió que, respecto del alcance de la cobertura de las prestaciones requeridas, no podía perderse de vista que no se estaban llevando a cabo con efectores propios o contratados por la accionada.
En virtud de ello, limitó la cobertura de:
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la maestra de apoyo, hasta el valor equivalente al módulo de apoyo a la integración escolar, previsto en el Nomenclador de Prestaciones básicas para Personas con Discapacidad –aprobado por R.. 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación y sus modificatorias-; b) las terapias de psicopedagogía neurolingüística y psicología, hasta el monto fijado 2
Fecha de firma: 16/10/2020
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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Causa N° CCF 4085/2017/CA1 “DI GIOVANNI,
M. EN REP. DE SU HIJO R.A.D c/ OSDE
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para la prestación de apoyo fijado por el citado nomenclador.
Agregó que, sin perjuicio de ello, OSDE
debería brindar la cobertura integral con prestadores propios o contratados.
Por último, impuso las costas a la demandada vencida.
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Se agravió la recurrente, considerando que la juez “a-quo” no había subsumido el derecho aplicable al caso particular y, en especial, a los hechos alegados por su parte.
Expresó que, si bien de la prueba producida –contestación de la Maternidad Santa Rosa e Instituto A.M.- se hallaba acreditado un falseamiento de la declaración jurada, la “iudex a-quo” interpretó
que ello no existió, utilizando argumentos probatorios y fácticos que no se condecían con la realidad normativa.
Hizo hincapié en que, de la respuesta brindada por las dos instituciones que atendieron al menor antes de la afiliación a su mandante, surgía que el médico tratante le recomendaba a la actora realizar una interconsulta con un neurólogo a los efectos de que evaluara el comportamiento del niño.
Enfatizó que la actora conocía perfectamente, al momento de completar la declaración jurada de salud, que R.A.D. padecía una enfermedad y Fecha de firma: 16/10/2020
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
que requería de tratamiento, por lo que no cumplió
con lo dispuesto en los Arts. 9 y 10 de la ley 26.682
ni con el Art. 9 de su decreto reglamentario 1993/11.
Destacó que la conducta adoptada por la demandante implicaba un acto de mala fe, destinado a evitar el pago del valor diferencial.
Afirmó que el hecho de no haber denunciado las enfermedades preexistentes era motivo para rescindir el contrato de afiliación, conforme lo establecido por la ley 26.682.
Expuso que el Art. 10 de dicha normativa avalaba la percepción de valores diferenciales para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades preexistentes.
Entendió que OSDE se encontraba en una situación de desigualdad e inferioridad respecto a la población ingresante, al tener sólo la declaración jurada como herramienta para detectar posibles patologías que padecieran las personas que pretendieran acceder a su cobertura.
A., que la ley establecía la obligación de aquel que pretendiera usufructuar un plan superador, de denunciar todos los datos médicos relevantes, bajo juramento de decir la verdad.
Alegó que la obligación de receptar la afiliación de una persona con patologías preexistentes que comenzaría a consumir prestaciones médicas solventadas por el resto de los socios, sin su debido calculo previsional, afectaría el 4
Fecha de firma: 16/10/2020
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CAMARA
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Causa N° CCF 4085/2017/CA1 “DI GIOVANNI,
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2 de San M., Secretaria Nº 2 - CFASM,
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desarrollo de su mandante como agente de seguros de salud.
También se quejó, respecto a las costas impuestas a su representada, entendiendo que la vencida en el presente pleito había sido la actora,
ya que se había acreditado el falseamiento de la declaración jurada de salud.
Finalmente, citó jurisprudencia y solicitó
que se revocara la sentencia recurrida, con costas.
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Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada,
sino...
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