Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 12 de Julio de 2023, expediente CCF 002445/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 12 de Julio de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
CCF 2445/2019 “D., C. c/ Omint SA de Servicios s/ sumarísimo de salud”. Juzgado 5, Secretaría 10.
Buenos Aires, 12 de julio de 2023.
VISTOS: 1°) la apelación interpuesta y fundada por la demandada Omint SA de Servicios del 11 de diciembre de 2022 contra la sentencia del 28 de noviembre de 2022, contestada por la parte actora el 28
de diciembre de 2022; 2°) la apelación de la letrada de la parte actora del 6
de diciembre de 2022 contra los honorarios regulados en el aludido fallo, por bajos; y 3°) la apelación de la perito médica del 7 de diciembre de 2022,
también contra la regulación de sus honorarios incluidos en la sentencia, por bajos; oído el Fiscal ante esta Cámara (ver dictamen del 3/3/23); y CONSIDERANDO:
-
C.D., de 26 años de edad, demandó a Omint SA de Servicios la cobertura integral de los siguientes medicamentos: a) Hormona de crecimiento somatropina marca HUMATROPE, HUTROPE o similar; b)
Hidrocortisona; c) Hidrocortizona Inyectable; d) Desmopresina Acetato marca Desmopresin; e) Levotiroxina Sódica marca T4 Montpellier; f)
-
de Estradio/Levonorgestrel marca Ciclour; g) Levetiracetam marca Keppra; y h) Clobazam marca Karidium; todos ellos conforme a las dosis y presentaciones que indiquen sus médicos.
CD explicó que la hormona de crecimiento (GH) le fue prescripta por la insuficiencia hiposifiaria que padece –vinculada a un tumor de hipófisis–, lo cual trae aparejada la necesidad de recibir el resto de la medicación indicada. A efectos de acreditar tales extremos aportó la certificación de su médica endocrinóloga tratante, doctora K.D. (MN 86.701), de la que resulta que padece panhipopituitarismo secundario a cirugía transcraneana practicada a los 2 años de edad por quiste de la bolsa de R., y que está en tratamiento de reemplazo hormonal desde entonces (ver certificado obrante a fs. 24 del expte. papel). En cuanto al clobazam,
refirió que se le indicó porque sufre epilepsia refractaria en el contexto del déficit de GH (conf. resumen de historia clínica de fs. 57; asimismo, ver certificación del médico neurólogo J.P.M. 77537 de fs. 62/63).
Según apuntó, exigió a la empresa de medicina prepaga la cobertura de los fármacos individualizados sin obtener el resultado Fecha de firma: 12/07/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
pretendido porque O. negó la de la hormona de crecimiento por no estar listada en el Programa Médico Obligatorio –PMO– (resolución 201/02 del Ministerio de Salud y sus actualizaciones); y la del resto de la medicación por corresponder la cobertura “según el plan médico” contratado (conf.
constancias de fs. 11 y 13 y escrito inicial de fs. 27/32).
Al contestar la demanda O. insistió en que no debe cubrir los medicamentos no incluidos en el PMO (ver fs. 103/115 del expte. papel).
Durante la etapa probatoria la perito médica designada ratificó el diagnóstico de la beneficiaria. En ese sentido, precisó que “es portadora de un tumor cerebral craneofaringioma” poco frecuente, que afecta la glándula hipófisis. Destacó también que la afección endócrina derivada de ello provoca la necesidad de sustituir las hormonas faltantes de por vida y particularmente el tratamiento con hormona de crecimiento. Puntualizó que la medicación indicada a la actora se utiliza en los casos de tumores que afectan la hipófisis y que sus afecciones son “discapacitantes” (ver informe del 17/8/21, notificado el 10/11/21, que no recibió objeciones).
-
El juez admitió la demanda y condenó a Omint a cubrir el 100% de la medicación reclamada, en las dosis y frecuencias indicadas por los médicos tratantes de la beneficiaria. Para así decidir ponderó que la afiliación y patologías de CD estaban fuera de debate, al igual que las prescripciones farmacológicas extendidas por los profesionales que la atienden. Puntualizó que la controversia se circunscribía a determinar el alcance de la cobertura a cargo de la empresa de medicina prepaga por la medicación indicada. Sobre esto remarcó que el PMO establece un catálogo mínimo de cobertura a cargo de las obras sociales y empresas de medicina prepaga (conf. resolución 201/02 del Ministerio de Salud y art. 7 de la ley 26.682); que, en el caso de los pacientes epilépticos, la cobertura es integral (arts. 4 y 6 de la ley 25.504); y que O. no había controvertido la necesidad de la actora de obtener la cobertura total de los fármacos ni demostrado que sólo debiera asumir un porcentaje, por lo que correspondía la cobertura integral. En cuanto a las costas, las impuso a la demandada.
Finalmente, reguló los honorarios de la letrada patrocinante de la parte actora en la cantidad de 12 UMAs, los de la perito médica en la cantidad de 9
UMAs y los del perito contador en la cantidad de 4 UMAs (ver sentencia cit.).
Fecha de firma: 12/07/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Omint apeló el fallo. En el memorial destacó que no está
obligada por contrato ni por ley a otorgar la cobertura ordenada. Alegó que la normativa prevé específicamente cuáles son los medicamentos que debe cubrir y con qué alcance (40%, 70% o 100%) –conf. resolución 201/02 del Ministerio de Salud, modificada por la resolución 310/04 del Ministerio de Salud– y que los medicamentos que no están incorporados no poseen cobertura legal. No obstante, informó que, por contrato, brinda cobertura sobre todos los medicamentos como mínimo hasta un 40% de su precio,
estén o no listados en la normativa, siempre que se adquieran en farmacias de su red de prestadores. Instó...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba