Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 3 de Octubre de 2023, expediente CCF 002916/2018/CA001
| Fecha de Resolución | 3 de Octubre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 2916/2018
D. , L. c/ SWISS MEDICAL SA Y OTRO s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 3 de octubre de 2023.
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por las codemandadas contra las resoluciones dictadas los días 9 de mayo de 2018, 3
de diciembre de 2020 y 13 de abril de 2021; y CONSIDERANDO:
-
Resolución del 9 de mayo de 2018
-
- En ese pronunciamiento el señor juez ordenó a las codemandadas en estas actuaciones –Swiss Medical S.A. y la Obra Social del Personal de los Organismos de Control Externo (en lo sucesivo, S.M. y OSPOCE, respectivamente)– otorgar cobertura total a las prestaciones de kinesiología, terapia ocupacional, terapia familiar –orientación a los padres–,
transporte con dependencia desde el domicilio particular del actor a la escuela,
terapias y consultas médicas, psicología, maestra de apoyo escolar domiciliaria, equipo de integración escolar y maestra integradora total,
acompañante terapéutico, fonoaudiología, musicoterapia, psicopedagogía,
psicomotricidad, hidroterapia, equinoterapia, tratamiento neurocognitivo,
tratamiento biomédico y demás evaluaciones, controles, estudios médicos y medicación que requiera el demandante, manteniendo esa cobertura en forma ininterrumpida de acuerdo con las prescripciones y por el tiempo que indique el médico tratante.
Las codemandadas apelaron esa decisión. S.M. dijo no haber rechazado cobertura alguna, añadiendo que no constaba en sus registros la presentación de la documentación respaldatoria de las prestaciones solicitadas y que había indicado a la parte actora los pasos a seguir para evaluar la procedencia de lo requerido. Negó encontrarse obligada a dar cobertura a las prestaciones de acompañamiento terapéutico, hidroterapia y equinoterapia destacando que no se encuentran previstas en el programa médico obligatorio,
en la Ley N° 24.901 ni en el plan contratado por el actor. Cuestionó igualmente la disposición de cubrir prestaciones futuras que no se encuentran determinadas, así como el tratamiento biomédico solicitado que –afirmó– no tiene previsión legal ni contractual, como tampoco existe evidencia científica de que resulte imprescindible para el tratamiento del niño. También negó que Fecha de firma: 03/10/2023en el caso se cumpla el requisito del peligro en la demora.
Alta en sistema: 04/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
OSPOCE alegó la inadmisibilidad de la vía del amparo al no haberse acreditado la existencia de los presupuestos de hecho y de derecho que prevé el artículo 43 de la Constitución Nacional, señalando que lo mismo sucede con los requisitos de procedencia previstos por la Ley N° 16.986.
Enfatizó que no ha existido negativa alguna de su parte y que ofrece cobertura a través de sus prestadores, según las conclusiones del equipo interdisciplinario que evaluó al actor.
Los traslados de estos recursos fueron contestados mediante las presentaciones realizadas los días 1 de febrero de 2023 y 14 de junio de 2018,
respectivamente.
-
- Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el 9 de mayo de 2018 –fecha de la primera resolución cautelar dictada en autos, donde se ordenó la cobertura de múltiples prestaciones–, como medida para mejor proveer el tribunal requirió a la parte actora acompañar una prescripción actual que detallara todas las que son requeridas en el presente para la atención de las necesidades del niño, incluyendo su periodicidad o cantidad de horas de tratamiento.
El 21 de junio se presentó el documento obrante a fojas 500
(según numeración del expediente digital) suscripto por la médica psiquiatra S.S. (m.n. 111.316). De allí surge que en la actualidad no subsiste la indicación de las siguientes prestaciones que fueron incluidas en la resolución dictada el 9 de mayo de 2018: kinesiología, equipo de integración escolar y maestra integradora total, hidroterapia, equinoterapia, tratamiento neurocognitivo y tratamiento biomédico.
En función de ello, y teniendo en cuenta que al resolver las cuestiones sometidas a su conocimiento los jueces deben considerar las circunstancias existentes –lo que incluye la ponderación de los hechos sobrevinientes que tengan aptitud para proyectar influencia en el resultado de las cuestiones debatidas–, corresponde declarar abstracta la cuestión que involucra a las prestaciones enumeradas en el párrafo precedente. Se trata de una consecuencia del hecho de que en la actualidad no son indicadas al actor, y por ende no subsiste la obligación de las codemandadas de otorgarles cobertura a título cautelar.
-
- Ello sentado, corresponde abordar el tratamiento de los agravios propuestos por los apelantes en lo que hace a la cobertura dispuesta Fecha de firma: 03/10/2023
Alta en sistema: 04/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
respecto de las prestaciones de terapia ocupacional, psicología,
psicopedagogía, musicoterapia, maestra de apoyo a domicilio, fonoaudiología,
psicomotricidad, psicología familiar, acompañamiento terapéutico y transporte.
La alegación de Swiss Medical de no haber rechazado su cobertura no es un fundamento idóneo para controvertir lo decidido por el juzgador. Si bien el proceso judicial no es un sucedáneo de las vías regulares tendientes a la obtención de cobertura para prestaciones de salud (confr. esta Sala, causas 6993/15 del 15.11.19; 3907/20 del 4.11.20 y 870/18 del 9.6.22,
entre otras), lo relevante a los fines que aquí interesan en la actualidad no es esa cuestión sino el otorgamiento de la cobertura reclamada para las prestaciones de salud indicadas al actor. Es por ello que la circunstancia invocada no es relevante para adoptar una decisión en materia cautelar.
Aunque sólo algunas de las prestaciones que son objeto de la resolución apelada han merecido un cuestionamiento particular de Swiss Medical, existe también una objeción común a todas ellas: la circunstancia de no contar con previsión en el contrato celebrado por las partes, en el programa médico obligatorio vigente ni en la Ley N° 24.901.
No obstante, ese planteo no es atendible. En lo que se refiere al vínculo contractual mencionado, no se han arrimado al proceso elementos de convicción que otorguen sustento a los dichos de la empresa de medicina prepaga, en particular el contrato que, razonablemente, es el instrumento que debería establecer los derechos y obligaciones de las partes. Con relación a las disposiciones normativas citadas, corresponde destacar que no existen razones que justifiquen afirmar que las prestaciones enumeradas en la citada Ley N°
24.901 son las únicas que deben ser satisfechas por los entes obligados. Nada de eso dice esa norma u otra que permita sustentar esa posición, debiéndose subrayar que las que sí se encuentran previstas en la ley son específicamente denominadas prestaciones básicas por su artículo 1, aunque ello no puede ser una razón válida para excluir otras que pudieran ser necesarias según las características de cada caso particular, especialmente cuando no existe norma alguna que así lo establezca.
En consonancia con ello, la jurisprudencia de esta Cámara ha señalado que el programa médico obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que los entes asistenciales deben garantizar a sus afiliados y que, sin perjuicio de las coberturas previstas específicamente, no Fecha de firma: 03/10/2023
Alta en sistema: 04/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
existen patologías excluidas del programa, puntualizando que dicho programa establece un mínimo de cobertura por debajo del cual ninguna persona debe verse afectada y no un máximo.
Con relación al acompañante terapéutico la recurrente ha mencionado una serie de conceptos teóricos generales, su previsión normativa en la ley de salud mental y su finalidad, limitando su objeción a la falta de presentación del plan de trabajo o tratamiento, lo que no es posible estimar suficiente para desestimar su procedencia en el caso.
-
- Distinta es la solución que merece la queja referida a las “
demás evaluaciones, controles, estudios médicos y medicación” que pudiera requerir el actor y que no se encuentran determinadas.
En este sentido es preciso recordar que la normativa procesal requiere que el demandante especifique el objeto de su reclamo designándolo con toda exactitud, lo que no sólo permitirá al juez pronunciarse al respecto sino que es particularmente relevante para que la contraria pueda ejercer su derecho de defensa, ya que mal podría hacerlo ante un planteamiento que no se encuentra definido con precisión en su contenido, alcance y límites,
circunstancia que es un obstáculo para admitirlo o solicitar su rechazo.
Es por eso que corresponde dejar sin efecto ese aspecto de la resolución del 9 de mayo de 2018, en tanto implica una obligación de carácter futuro y genérico en circunstancias no determinadas, ponderando igualmente que en tanto no haya prestaciones concretas cuya cobertura sea rechazada no se habrá de configurar un gravamen a la actora (confr. esta Sala, causa 10.453/22
del 30.3.23).
-
- No son atendibles los agravios referidos al peligro en la demora y la ausencia de una caución real.
En lo concerniente a la primera de esas cuestiones, si bien por la índole de las prestaciones ordenadas no es posible considerar que exista un riesgo inminente para la vida del actor, esta Sala estima que la incertidumbre y preocupación que generan estas controversias sobre la cobertura de prestaciones de salud autoriza a tener por satisfecho el requisito (confr. causas 1907/18 del 8.10.18 y 7404/22 del...
-
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba